|Sunday, November 23, 2014

Valoración del Sistema Respiratorio  

La función del sistema respiratorio está invariablemente afectada durante y después de la cirugía. Aunque el efecto de la cirugía sobre el sistema pulmonar es conocido; broncoaspiración, atelectasia, neumonía, edema pulmonar y embolismo pulmonar son las causas más frecuente de morbilidad y mortalidad postoperatoria.

A medida que ha mejorado el estado del arte en la conducción de la anestesia y el tratamiento postoperatorio, los pacientes clasificados como inoperables en la década de los años 50 son ahora considerados como riesgo aceptable, incluso con toracotomía o cirugía abdominal alta.

Anestesia y función pulmonar

La anestesia general produce trastornos del intercambio gaseoso por sus efectos conocidos sobre la pared torácica, el diafragma y el pulmón mismo; la mayoría de los autores están de acuerdo que los cambios en la función pulmonar son consecuencia de las alteraciones de la mecánica de la pared por los agentes anestésicos administrados. Los mecanismos subyacentes al trastorno del intercambio gaseoso en anestesia general con o sin parálisis muscular y ventilación mecánica son:

a. Alteración de la forma y movimientos de la pared torácica y el diafragma con cambios en la distensibilidad y elasticidad del sistema.
b. Reducción de la capacidad funcional residual (CRF), capacidad pulmonar total (CPT), volumen residual (VR), e incremento del retroceso elástico pulmonar.
c. El cambio de las propiedades mecánicas alteran la distribución del gas inspirado, que sumado a un ajuste inadecuado del flujo sanguíneo, conducen a hipoxemia por trastorno ventilación-perfusión.
d. Los agentes anestésicos bloquean el mecanismo de vasoconstricción hipóxica.
e. Formación de atelectasias planas durante la inducción y mantenimiento de la anestesia general, asociado a la reducción del flujo sanguíneo pulmonar por represamiento de la volemia a nivel del abdomen y extremidades. Esto aumenta el cortocircuito intrapulmonar y empeora la relación ventilación_perfusión4.

Estas alteraciones deben evaluarse cuidadosamente y relacionarlas con la historia individual del paciente que se está valorando. Las complicaciones postoperatorias más conocidas son, en la fase del postoperatorio inmediato, hipoxemia prolongadas, atelectasias, mala función muscular especialmente diafragmáticas en cirugía abdominal.

En el postoperatorio tardío se deberá evaluar la patología pulmonar previamente existente, bronquitis crónica, asma, etc., para mantener un tratamiento adecuado y evitar exacerbaciones agudas o complicaciones infecciosas.

La profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar son sin duda parte muy importante de la valoración prequirúrgica de todo paciente. La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica identifica al parecer un grupo que tiene mayor posibilidad de desarrollar complicaciones pulmonares mayores como bronconeumonía y falla respiratoria. Su evaluación entonces, incluirá pruebas de función pulmonar y gasimetría arterial con recomendaciones específicas de su manejo farmacológico y manejo postoperatorio.

La verdadera definición e incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias son difíciles de determinar, debido a que depende del diagnóstico y de los criterios utilizados para definirlos. Usando una constelación de signos y síntomas tales como fiebre, tos, cambios en el esputo o leucocitosis, cambios radiológicos y gasimetría, la incidencia de complicaciones ha sido informada que oscila entre el 9% y el 76%. Todas las series están de acuerdo en que la incidencia de complicaciones pulmonares se incrementa tanto como la cirugía se acerca al diafragma (abdomen superior). Esta incidencia oscila de 40% al 80% en el abdomen superior y del 2% al 20% en el inferior5.

Factores determinantes de riesgo pulmonar

Cuando los factores de riesgo son analizados en estudios prospectivos, ellos pueden ser divididos en aquellos que se relacionan con el estado del pulmón y los factores no pulmonares que pueden modificar el pronóstico. Tabla 4.

Tabla 4. Factores que incrementan el riesgo de sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias

No PulmonaresPulmonares
Proximidad al diafragma
Duración de la cirugía
Edad
Obesidad severa
Fumador crónico
Producción de esputo
Disnea
Función respiratoria anormal

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