REVISTA DE REUMATOLOGIA 

Tratamiento de la gota
El paciente de difícil manejo

Carlos A. Agudelo, M.D.
Profesor de Medicina. Jefe de Reumatología, Universidad de Emory
VA Medical Center. Atlanta, GA

Resumen

La gota sigue siendo una de las enfermedades reumáticas mas fascinantes, de fácil diagnóstico y por lo general fácil manejo. La enfermedad ilustra clásicamente la gran utilidad del examen del líquido sinovial en el diagnóstico. Algunos pacientes, primordialmente aquellos con condiciones médicas agravantes, tales como insuficiencia renal, hipertensión y necesidad de diuréticos en su manejo, pacientes trasplantados, presentan al clínico dilemas en el manejo. Este deberá ser muy cuidadoso en el tratamiento para evitar posibles problemas iatrogénicos. La gota es por lo general una entidad benigna. Promulgamos un enfoque cauteloso, conservador, no agresivo, en la terapia de tales pacientes.

Introducción

El reconocimiento por McCarty y Hollander en 1961(1) de los cristales de urato en líquidos sinoviales de pacientes con artritis gotosa, ha permitido una mejor comprensión de la enfermedad y ha logrado que la gota se convierta en una de las entidades reumáticas de mas fácil diagnostico y tratamiento. No obstante lo anterior, seguimos encontrando en nuestra practica pacientes con presentaciones clínicas "atípicas". Es preciso reconocer las múltiples facetas que la gota puede adoptar, para así evitar sorpresas o diagnósticos y/o tratamientos erróneos e inadecuados. En esta presentación haremos hincapié en dichas presentaciones atípicas, recalcando primordialmente aquellas en el paciente de edad, con ataque poliarticular, compromiso temprano de articulaciones de la mano, en ocasiones simétrico y con manifestaciones sistemas, que pueden dar lugar a confusión con una artritis reumatoidea(2-3). Nuestro mayor énfasis será sin embargo en la evaluación y el enfoque clínico del paciente de difícil manejo.

La hiperuricemia crónica se considera como proceso necesario para el desarrollo del síndrome de la gota y caracterizado por la cristalización de uratos en o alrededor de las articulaciones. Estos depósitos pueden permanecer asintomáticos o pueden asociarse a ataques repetidos de artritis aguda. Creemos que el síndrome gotoso pasa por etapas sucesivas de 1) hiperuricemia crónica, 2) cristalización con depósitos de urato, por lo general asintomáticos, 3) ataques de artritis aguda, 4) periodos asintomáticos entre los ataques, 5) artritis crónica acompañada en algunos pacientes de depósitos tofaceos visibles, 6) forma poliarticular, con o sin los síntomas "agudos" y en algunos pacientes 7) cálculos renales y/o nefropatía por uratos.

Aun cuando la gota, en la mayoría de los casos, es de fácil diagnostico, es preciso diferenciarla de otros procesos agudos similares, tales como las otras artropatías por microcristales, artritis infecciosa la cual puede coincidir con los microcristales, la hemartrosis, trauma, etc, y en el paciente con proceso poliarticular con entidades tales como la artritis reumatoidea o la osteoartritis en aquellos con compromiso de articulaciones distales de la mano. Es de suma importancia entonces el examen cuidadoso del liquido sinovial en todo paciente con articulaciones inflamadas o en la evaluación inicial de tales pacientes.

Deberemos luchar porque nuestros laboratorios estén equipados para la ejecución adecuada de este examen y de que nuestros educandos tengan las bases necesarias para entender su significancia.

Tratamiento del paciente de difícil manejo

Una vez confirmado el diagnostico el clínico deberá decidir un tratamiento. En la mayoría de los casos la decisión es fácil y un buen control de la enfermedad es asequible. Algunos pacientes sin embargo, presentan dilemas al clínico y su manejo se hace mas difícil, ya sea por las condiciones agravantes o por falta de adherencia al tratamiento (figura 1).

Figura 1. Gota: Paciente de Difícil Manejo

Pacientes no adherentes al tratamiento/alcohol
Insuficiencia Renal
Estados Edematosos
Intolerancia a los AINE: Gastropatía
Trasplantado/Ciclosporina
Gota "resistente"
Alergia

 

En todo paciente en quien la enfermedad aparezca resistente al tratamiento deberemos cuestionar la fidelidad del paciente al tratamiento: es preciso recalcar en las visitas la importancia de este y el por qué de las medicaciones. Con frecuencia una vez la enfermedad entra en una etapa asintomática, el paciente no aprecia la necesidad de su medicación. El consumo significativo de bebidas alcohólicas agrava el proceso metabólico y disminuye la adherencia a las medicaciones. Deberemos educar al paciente y hacerlo responsable y parte vital del manejo. Revisar con frecuencia su tratamiento y hacer ajustes cuando fuera necesario. Rebajar de peso en el paciente obeso, suspender diuréticos. Recordar que la aspirina a dosis bajas y por su efecto tubular renal agrava la hiperuricemia e interfiere con la acción del probenecid.

Otro problema surge en el paciente con enfermedad renal o estados edematosos (insuficiencia cardíaca, cirrosis). En estos pacientes deben evitarse los AINE debido a la acción de estos sobre la función renal llevando a una retención de sodio y agua. Durante el ataque agudo las mejores opciones en el tratamiento de estos pacientes son los corticosteroides de depósito, ya sean por vía intramuscular o intraarticular. Otra posibilidad es la de utilizar el ACTH en inyecciones de 40 unidades cada 8 horas(4-7) durante las primeras 24 horas. Si el ataque es de corta duración al momento del diagnostico, una inyección de 40 unidades es suficiente en la mayoría de los casos. Algunos han utilizado corticosteroides por vía oral en dosis de 40-60mg diarios iniciales con disminución progresiva en dosis. Sin embargo algunos pacientes requieren mas de 10 días de tratamiento, muchos son pacientes de edad y mas sensibles al efecto hiperglicémico y por lo general evitamos esta forma de tratamiento. Sea cual fuere la elección en el tratamiento, adjuntamos una dosis de colchicina de 1-2 tabletas diarias para evitar recaídas en el ataque y como dosis profilácticas. Debemos recordar sin embargo que es en estos pacientes en donde la colchicina puede ocasionar depresión de la medula ósea o una neuromiopatía reversible. Un seguimiento cuidadoso del paciente es muy importante disminuyendo la dosis de colchicina tan pronto como fuere posible: el hemograma completo y las enzimas musculares son pautas a seguir. Para el control de la hiperuricemia el alopurinol es la droga de elección, ya que los uricosúricos requieren de una función renal adecuada para ser efectivos. Desgraciadamente es en estos pacientes con función renal disminuida en quienes debemos ser más cuidadosos con el alopurinol y su dosis deberá ajustarse a esa función renal. (Ver Figura 2)(8-11).

Figura 2. Dosis de Alopurinol Según Función Renal

Depuración Creatinina ml/min. Dosis de Alopurinol

0 100mg cada 3 días
20 50mg/diarios
40 100mg diarios
60 150mg/diarios
80 200mg/diarios
Normal 300mg/diarios

 

Aún cuando la gota puede ser muy "dramática" en su presentación no debemos ser "dramáticos" en su tratamiento. La mayoría de los problemas surgen al iniciar un tratamiento "agresivo". Nosotros sugerimos el empezar con dosis mas bajas de alopurinol a las usualmente recomendadas para evitar el síndrome de hipersensibilidad el cual puede tener resultados catastróficos con una alta mortalidad.

En aquellos pacientes con intolerancia gástrica a los AINE, con historia de úlcera péptica o en el paciente de edad avanzada evitamos estas medicaciones en el tratamiento del ataque agudo o como profilaxis. Si no hay otra opción, el tratamiento combinado con el misoprostol a dosis de 200mcg cada 6 horas pueden evitar la gastropatía. Desafortunadamente muy pocos pacientes toleran estas dosis altas de misoprostol y los resultados con dosis mas bajas son menos convincentes. Otra opción es el de utilizar el omeprazol. En estos pacientes son preferibles los corticosteroides o el ACTH a las dosis discutidas anteriormente.

El manejo del paciente trasplantado, por lo regular con ciclosporina presenta otro reto al clínico. No conocemos estudios clínicos controlados los cuales son necesarios para una mejor elección terapéutica.

Por lo general los AINE y la colchicina deben ser evitados debido a una función renal ya disminuida y la posibilidad de interacciones importantes. Ya que estos pacientes están siendo tratados con corticosteroides es posible que la ACTH sea menos efectiva pero esto es especulativo. Los corticosteroides ya sean intra-articulares, orales (aumentando su dosis) o parenterales son las drogas de elección. Para el control de la hiperuricemia, los uricosúricos son probablemente inefectivos debido a la función renal comprometida y el clínico deberá hacer uso del alopurinol, empezando a dosis bajas, quizá tan solo de 50mg/diarios y escalando la dosis a 100mg después de un periodo de observación de 1-2 meses. Si el paciente estuviere en tratamiento con azatioprina, esta deberá reducirse 2/3 partes por la posibilidad de toxicidad al combinarse con al alopurinol ya que requiere del la oxidasa de xantina para su degradación(12).

En los pacientes en quienes el ataque agudo no parece responder al tratamiento, debemos cuestionar el diagnostico, excluir un proceso infeccioso sobreagregado u otras patologías intraarticulares. Si estamos seguros del diagnostico, dosis repetidas de corticosteroides o ACTH por lo general controlan el ataque.

Para el control de la hiperuricemia puede ser necesario aumentar la dosis de alopurinol a 600-800 mg/diarios, siempre y cuando la función renal sea normal(13).

En los pacientes con historia de hipersensibilidad al alopurinol se han propuesto varios regímenes de desensibilización: por vía oral o intravenosa. Cualquiera sea la vía escogida el paciente deberá observarse cuidadosamente en la etapa inicial del tratamiento, ya que reacciones serias, severas, han sido descritas. El paciente deberá ser informado acerca de las posibles reacciones y estar hospitalizado. Preferimos utilizar la vía oral inicialmente, ya que quizá sea mas segura. Una solución de alopurinol será preparada con anterioridad, y el paciente recibirá dosis de 0.008mg cada día, con aumento en la dosis de 0.008 /día por 10 días hasta llegar a una dosis de 20mg al día 20 y quizá de 100mg al mes. Fam y colaboradores han usado un método similar iniciando con 0.5mg con aumentos en la dosis cada 3 a 7 días. Con este régimen, 26 de 30 pacientes lograron dosis adecuadas a los 44 días; 12 de estos pacientes se quejaron de brotes cutáneos transitorios. Otro método intravenoso ha sido descrito por Waltz-LeBlanc y colaboradores: después de una prueba de piel negativa a 0.1 microgramo, el paciente recibe dosis de 1, 10, 50, 100 y 500 microgramos intravenosos a intervalos de 15 minutos. Estos son seguidos por 1,2,5, 10, 20, y 50mg cada 30 minutos; una hora mas tarde el paciente recibió 100mg(15-16).

Otros investigadores han utilizado el oxipurinol (14), pero reacciones similares al alopurinol han sido descritas. La reciente introducción en el mercado de los AINE inhibidores específicos de la ciclo-oxigenasa 2, como el colecoxib, y los cuales prometen tener o inducir reacciones gastrointestinales mínimas (similares to placebo) los hacen droga de elección en pacientes con intolerancia digestiva a los otros AINE. No hay estudios en la actualidad acerca de su eficacia en el ataque agudo gotoso y desafortunadamente parecen tener contraindicaciones renales similares a otros AINE. Otra medicación de posible uso en el futuro podría ser la uricasa. Al metabolizar el ácido úrico en alantoina y esta ser mas soluble, la uricasa seria de gran utilidad en pacientes alérgicos al alopurinol. Desafortunadamente su única presentación en la actualidad es en forma inyectable pero estudios iniciales son prometedores. La benzbromarona, droga uricosurica, ha sido empleada en Europa por muchos anos en dosis de 50 a 150mg/diarios y con buenos resultados aún en pacientes trasplantados(17).

Bibliografía

1. McCarty DJ, Hollander JL. Identification of urate crystals in gouty synovial fluids. Ann Int Med 1961; 54: 452

2. Lawry GV, Fan PG, Bluestone R. Polyarticular versus monoarticular gout: a prospective, comparative Analysis of clinical features. Medicine 1988; 67: 335

3. Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis. Clin Geriat Med 1998; 14: 495

4. Fam AG. Current therapy of acute microcristalline arthritis and the role of corticosteroids. J Clin Rheumatol 1997; 3: 35.

5. Groff GD, Frank WA, Raddatz DA. Systemic steroid therapy for acute gout: a clinical trial and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1990; 34: 1766

6. Hill GL, Agudelo CA, Semble EL. Parenteral ACTH in the treatment of acute gout. Arthritis Rheum 1991; 34: S145.

7. Axelrod D, Preston S. Comparison of parenteral adrenocorticotropic hormone with oral indomethacin In the treatment of acute gout. Arthritis Rheum 1988; 31: 803.

8. Agudelo CA. Crystal deposition diseases. In Weisman MH, Weinblatt ME. Treatment of the Rheumatic Diseases. Chapter 17. Pp 271- 1st Ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995.

9. Ben-Chetrit, Levy M. Colchicine: 1998 update. Semin Arthritis Rheum 1998; 28: 48.

10. Kuncl RW, Duncan G, Watson D. et al. Colchicine myopathy and neuropathy. N Engl J Med 1987; 316: 1562.

11. Singer JZ, Wallace SL. The allopurinol hypersensitivity syndrome: unnecessary morbidity and Mortality. Arthritis Rheum 1986; 29: 82.

12. Yussim A, Bar-Nathan N, Lustig S. et al. Gastrointestinal, hepatorenal and neuromuscular Toxicity caused by cyclosporine-colchicine interaction in renal transplantation. Transplant Proc 1994; 26: 2825.

13. Simmonds HA, Gibson T, Huston GL et al. Gout resistant to allopurinol: poor compliance or non-response? Adv Exp Med Biol 1984; 165: 171.

14. O’Duffy JD. Oxipurinol therapy in allopurinol-sensitive patients. Arthritis Rheum 1993; 36: S159.

15. Waltz-Leblanc B, Reynolds WJ, MacFadden DK. Allopurinol sensitivity in a patient with Chronic tophaceous gout; success of intravenous desensitization after failure of oral densensitization. Arthritis Rheum 1991; 34: 1329.

16. Fam AG, Lewtas J, Stein J et al. Desensitization to allopurinol in patients with gout and Cutaneous reactions. Am J Med 1992; 93: 299.

17.Zurcher RM, Bock HA, Thiel G. Excellent uricosuric efficacy of benzbromanone in cyclosporine A treated renal transplant patients: a prospective study. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 548.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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