REVISTA DE REUMATOLOGÍA 

Tendinitis y bursitis

Dr. JOSE A. SALAS SIADO
Profesor asistente de Medicina Interna y Reumatología. Universidad Libre y Universidad Metropolitana. Barranquilla-Colombia.

Los REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS o de ORIGEN EXTRA-ARTICULAR, corresponden el 60% del motivo de consulta de patología reumática, con signos y síntomas clásicos que pueden ser rápidamente diagnosticados o presentar un verdadero desafío para el médico.

El dolor de origen músculo esquelético se caracteriza por evolucionar con o sin incapacidad laboral, cuyo inicio radica en la inflamación o alteraciones degenerativas situadas en tejidos conectivos de los tendones, vainas tendinosas, bolsas serosas, cápsulas articulares, músculos, puntos de inserción músculo tendinosa o dolores osteomusculares difusos "por todo el cuerpo", con patrones inespecíficos, trastornos del sueño, cansancio o dolores al despertar en la mañana, que se expresan como "si me hubieran dado paliza".

En general son procesos que por su carácter benigno no favorece el interés en investigaciones, se puede presentar en forma independiente o como síntoma de otra enfermedad, consultando con manifestaciones localizadas, regionales o generalizadas como se expone en la tabla 1. Es de importancia inicialmente una historia clínica y un examen físico cuidadoso, requiriéndose exámenes de laboratorio para complementar el diagnóstico.

Bursitis

La inflamación de las bolsas serosas o sinoviales, situadas sobre las prominencias óseas en las zonas de apoyo y de roce, destinadas a facilitar el movimiento de tendones y músculos adyacentes, se denomina bursitis. Aproximadamente hay 150 bolsas serosas en el cuerpo. La clínica es propia de la inflamación, la tumefacción es el signo guía en la bursitis superficiales (olecraneanas, prerotulianas, poplitea, anserina y aquiliana); las bolsas serosas situadas más profundamente (subacromial, la trocanterica y la retrocalcanea), la tumefacción no es tan visible.

Bursitis subdeltoidea o subacromial. Es la más grande, localizada entre el manguito rotador por su cara inferior y los músculos deltoides y redondo mayor por su cara superior, su extensión lateral por debajo del músculo deltoides se denomina bolsa subdeltoidea. Generalmente es la más comprometida, debido a su gran tamaño y su posición anatómica. La bursitis subdeltoidea es secundaria a la degeneración, calcificación o traumatismo del manguito de los rotadores, especialmente del tendón del supraespinoso, a pinzamientos de la bursa o a procesos inflamatorios de la articulación gleno-humeral, de inicio agudo o puede ser crónico, el dolor es permanente (de día y noche), aumenta con la movilización del hombro, la abducción activa y pasiva esta limitada, sobre todo la movilidad activa (no supera los 60°), probablemente por la fuerza muscular adicional de los abductores al contraerse sobre la bolsa, se irradia al tercio medio o superior del brazo debido a la extensión subdeltoidea de la bolsa; las de origen primario son raras.

Bursitis olecraneana. La bolsa olecraneana ocupa la región posterior, hay dos bolsas, una superficial: situada bajo la piel, posterior al tendón del músculo tríceps y una profunda: entre el tendón del músculo tríceps y el ligamento posterior del codo; el proceso inflamatorio con derrame ocurre en la punta del codo, secundaria a un traumatismo continuo, es el caso de los pacientes que suelen leer apoyando los codos sobre la mesa o a veces es una señal de enfermedad reumática: gota, artritis reumatoide o infección, una contusión violenta en la región olecraneana, puede motivar una bursistis aguda. Se caracteriza por un dolor tolerable con movilidad conservada, de poca intensidad, excepto al ejercer presión sobre la bolsa inflamada. La bursitis se torna crónica al no haber una resolución rápida del proceso.

Bursitis del iliopsoas. Recibe el nombre de bursistis iliopectínea, la inflamación de una bolsa localizada entre el músculo psoas ilíaco y el ligamento inguinal. Se presenta dolor en la región inguinal, lateral al pulso femoral, con la hiperextensión de la cadera y se puede irradiar a la rodilla. El diagnóstico diferencial se hace con hernias, aneurismas, neoplasia y lesiones de la articulación coxofemoral.

Bursitis isquioglútea. La bolsa isquioglútea se encuentra el glúteo mayor y la tuberosidad isquiática, su inflamación es de origen traumático o por estar mucho tiempo sentado, por la presión sobre la tuberosidad isquiática, la padecen personas que realizan su jornada laboral sentados (choferes) o permanecen sentados sobre superficies duras durante largos períodos de tiempo.

Bursitis trocantérica. La bursitis trocantérica es un motivo de consulta frecuente, en donde se compromete una o varias bolsas, dos de ellas son constantes, una situada superficialmente sobre la parte superior y lateral del fémur, debajo de la fascia lata, otra más profunda entre el tendón del músculo glúteo medio y la superficie posterior del trocánter mayor; de comienzo insidioso, en el 25% al 50% de los pacientes recuerdan un antecedente de trauma, muchas veces se relaciona con microtraumatismos repetitivos, causados por el uso activo de los músculos que se insertan en el trocánter mayor.

Se asocian frecuentemente a la bursitis trocanterica la artritis de la cadera, la artrosis lumbar y de rodillas, asimetría de miembros inferiores, pie plano, fibromialgia, obesidad, etc.; el dolor típico es en la región superior lateral del muslo, irradiándose hacia abajo en el muslo, aumentándose al dormir sobre ese lado. Al examen físico hay dolor a la palpación del trocánter mayor y alteración funcional; el dolor es particularmente pronunciado al correr o caminar rápido.

Bursitis de rodilla. La articulación de la rodilla presenta numerosas bolsas serosas (aproximadamente 12), las más importantes son: la suprapatelar o pre-rotuliana, la prepatelar o subrotuliana, la infrapatelar y la anserina o de la pata de ganso; en la región posterior se encuentra seis bolsas (gastronemiosemimembranosa) relacionadas con los músculos y tendones, que en algunos pacientes se comunica con la articulación de la rodilla y da origen al llamado quiste de Baker. Cualquiera de estas bolsas se puede inflamar como consecuencia de procesos traumáticos, de hiperfricción o de una enfermedad reumática inflamatoria; se destaca la bursitis anserina o de la pata de ganso (en la inserción de los músculos sartorio, semitendinoso y recto interno) en pacientes jóvenes deportistas o que padecen artrosis.

Bursitis del tobillo y pie. La bursitis del tendón de Aquiles es la inflamación de bolsa, superficial por encima de la unión del tendón de Aquiles al calcáneo. Se relaciona con traumatismos por ej. calzado estrecho. La bursitis retrocalcánea o subaquiliana se inflama en enfermedades reumáticas: gota, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. La bursitis de la primera metatarsofalángica (juanete) es producida por la inflamación de la bursa localizada en la cara interna de esta articulación, asociado a halux valgus o usualmente es ocasionado por zapatos estrechos o puntiagudos, sobre todo en las mujeres . En su presentación aguda se puede simular una podagra.

Los objetivos del tratamiento son suprimir el dolor y mantener la funcionalidad, se indica reposo hasta que el dolor haya cedido, educación al paciente, aplicación de calor local, uso de antiinflamatorios no esteroide, infiltración local de corticoides, fisioterapia y prevención de complicaciones.

Tendinitis y tendosinovitis

Se manifiesta por los signos de la inflamación, relacionados en este caso, por la localización y disposición de las vainas tendinosas, el dolor se presenta a la movilización de los tendones (tendosinovitis) y tumefacción en el área afectada, concomitantemente puede haber aumento del calor local y enrojecimiento, a menudo se puede acompaña de derrame articular. Se presentan por traumatismo local, procesos inflamatorios, infección, calcificaciones, isquemia, atrofia, degeneración, etc. Puede ocurrir en diversas enfermedades reumáticas, pero lo más habitual es que su etiología sea traumática.

Para su diagnóstico deben existir los siguientes síntomas: 1. dolor en el trayecto de la vaina tendinosa que se desencadena o acentúa con los movimientos que afectan el tendón y que se exacerba al efectuar presión sobre la vaina, 2. hinchazón alargada en sentido vertical siguiendo la forma de la vaina, 3. disminución de la extensión del movimiento efectuado por el tendón, 4. crepitaciones a la movilidad del tendón en los casos de tendosinovitis crónica.

Tendinitis del manguito rotador. La articulación del hombro está rodeada por un manguito rotador compuesto por cuatro tendones. Los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en la parte superior y posterior del húmero, mientras que el músculo subescapular se inserta en la parte antero-superior del húmero. Son los tendones de estos músculos los que forman el manguito rotador. Las lesiones más comunes son: tendinitis del supraespinoso, síndrome de pinzamiento, tendinitis calcificada, bursistis secundaria y ruptura del manguito.

La tendinitis del supraespinoso es más frecuente en personas mayores de 40 años, la inflamación del tendón o de su inserción es comúnmente causada por sobre uso de la articulación en deportistas o en pacientes mayores (uso prolongado y repetitivo de los músculos del hombro con el brazo a nivel o por encima de éste), es observada después de traumatismos mínimos o incluso de manera espontánea, probablemente a causa de la existencia de lesiones degenerativas previas; el comienzo de los sintamos puede ser agudo, pero a menudo es insidioso. El dolor durante los movimientos de la articulación del hombro, particularmente cuando el brazo esta rotado externamente o elevado y llevado en abducción a un ángulo entre 80 y 120 grados del cuerpo, a la palpación en la parte antero superior del hombro, la sensibilidad del dolor aumenta, acompañada de debilidad muscular.

El síndrome de pinzamiento u "hombro del nadador", puede ser definido como un atrapamiento de los tejidos blandos que conlleva a un proceso inflamatorio doloroso, ocurre cuando el tendón del supraespinoso es atrapado entre el húmero y el arco coracoacromial. Se presenta a menudo en pacientes que realizan elevaciones repetitivas del brazo en algunos deportes o por trabajo, quejándose cuando la elevación hace un arco entre 60 y 120 grados. Radiográficamente se observan espolones óseos en el borde inferior del acromión, especialmente en las personas de la tercera edad. Los ejercicios adecuados de calentamientos y / o de estiramiento son indicados como medidas preventivas.

La tendinitis calcificante, es un proceso de causa desconocida que da lugar a cambios degenerativos que ocurren como parte del envejecimiento biológico, en combinación con los movimientos, causan inflamación crónica con depósitos de calcio y/o hidroxiapatita en el tendón del supraespinoso en pacientes entre los treinta y cuarenta años, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, estos depósitos calcificados pueden romperse dentro de la bursa subacromial, con una mejoría temporal, coexistiendo bursitis y tendinitis. El dolor es de comienzo súbito, intenso, en la parte anterosuperior del hombro, impidiendo la conciliación del sueño si es severo y es aliviado a la inmovilización del brazo. La radiología confirma el diagnóstico, al mostrar la presencia de calcificaciones en las zonas extraarticulares.

La ruptura del manguito de los rotadores ocurre típicamente en paciente de edad o en jóvenes de acuerdo a las fuerzas aplicadas a la articulación; en pacientes jóvenes es necesaria una fuerza considerable o en general caídas inesperadas o por un esfuerzo extremo en deportes como atletismo, fútbol, tenis, etc.; en pacientes mayores la presentación de la lesión requiere menos fuerza, probablemente por la existencia de una tendinitis degenerativa o vascularidad disminuida. El cuadro clínico es dolor intenso cuando ocurre la lesión, reapareciendo con la movilidad (abducción), es de importancia el antecedente de caída, traumatismo directo, levantar o lanzar un objeto pesado. El dolor se incrementa cuando el brazo es elevado, en un arco de 80 a 120 grados; cuando hay rotura total del manguito rotador el brazo puede ser mantenido en un ángulo mayor de 120 grados con respecto al cuerpo, pero cuando desciende por debajo de este punto cae súbitamente, este es un signo diagnóstico importante.

La radiografía del hombro debe enviarse inicialmente, en general es normal o muestra cambios degenerativos, esclerosis, osteofitos, etc. El ultrasonido es un método diagnóstico no invasivo, económico y sencillo de realizar, en los casos de ruptura de manguito de los rotadores; la resonancia magnética es útil en el diagnóstico. La artrografía cada vez se utiliza menos. La cirugía reparadora esta indicada en la rotura total del manguito, sobre todo en pacientes jóvenes, si la ruptura es parcial, se prescribe reposo e inmovilización.

Tendinitis del bíceps. La tendinitis del bíceps asienta en su tendón largo, localizado en la cara anterior del húmero, entre las inserciones de los músculos supraespinoso (tuberosidad mayor) y subescapular (tuberosidad menor), en la corredera en la cual se desliza. Hay dolor a la movilización y a la presión en el tendón en la corredera bicipital, la maniobra de Yergason es positiva y consiste en flexión y supinación del codo al tiempo que sujetamos su mano contra la nuestra, haciendo resistencia.

. Es una afección dolorosa, localizada en el borde externo de la articulación del codo a nivel de la prominencia ósea del epicóndilo, generalmente es la resultante del sobreuso en ama de casas, operarios que emplean objetos con mango en su trabajo habitual y en deportistas (béisbol, tenis y golfistas) principalmente, de presentación común en hombres de mediana edad. El dolor es consecuencia de un movimiento preciso por algún ejercicio u ocupación que incluye la extensión repetida y violenta de la muñeca y también de la pronosupinación. Clínicamente se caracteriza por dolor localizado en la cara externa del codo, de intensidad variable, desde una molestia mínima al abrir un grifo o cerrar el puño, hasta impotencia funcional severa que impide el trabajo habitual; a veces el dolor se irradia por el antebrazo hasta la mano. El diagnóstico se confirma mediante la maniobra de extensión contra resistencia de la mano y muñeca con el codo en extensión, la radiografía es normal.

Epitrocleitis (codo de golf). Es menos frecuente, se trata de un dolor localizado en la cara posterior del codo (borde medial) a nivel de la epitróclea, donde se inserta el músculo flexor común de los dedos. Al examen físico, la palpación sobre la epitróclea es dolorosa y la radiografía es normal.

Tendosinovitis estenosante de Quervain. La enfermedad de Quervain es una inflamación de tipo estenosante de la vaina sinovial común a los tendones de abductor largo y del extensor corto del pulgar en el punto en que dichos tendones pasan sobre la apófisis estiloide del radio. El dolor se localiza en la cara radial de la muñeca acompañado de debilidad al agarrar, con irradiación tanto distal como proximal, a la palpación del estiloides radial se provoca dolor tipo lancinante, al igual con la maniobra de Finkelstein que consiste en colocar el pulgar dentro de la mano, cerrar los dedos o llevar la muñeca en sentido cubital. Es de mayor frecuencia en mujeres, amas de casa que exprimen ropa o traperos, operarias que realizan manualidades repetitivas que requieren hacer una pinza entre el pulgar y el índice; es unilateral y muchas veces no se encuentra causa aparente. En la mitad de los casos responden a la infiltración con corticoides

Tendosinovitis de los flexores. Es la afección de los tendones profundos de los tendones flexores profundos de los dedos y el flexor largo del pulgar, de presentación espontánea o por microtraumatismo repetitivos o con cierta frecuencia en enfermedades reumáticas, ocasionando los dedos en resorte. Se debe a la aparición de un nódulo fibroso en el tejido intersticial del tendón, que cuando se localiza a la salida o la entrada de las vainas puede dificultar el deslizamiento del tendón y producir bloqueos del movimiento, de manera que existe una dificultad súbita para los movimientos de flexión y extensión de la segunda falange sobre la primera, teniéndose que ayudar con la otra mano para completar la extensión de los dedos. En la exploración se palpa un nódulo tendinoso, habitualmente a nivel de la región metacarpofalángica.

Tendinitis aquiliana. Es una afección frecuente, se observa en deportistas (atletas, saltadores, corredores, etc.; jugadores de baloncesto, voleibol, tenistas, etc.), en enfermedades reumáticas (gota, enpondililoartropatía seronegativas) y otras como hiperlipidemia. Se encuentra en pacientes con alteraciones de la estáticas del pie o desencadenados en deportistas con malas condiciones de entrenamiento, calzado inapropiado o en mal estado. Clínicamente se manifiesta por dolor espontáneo a la marcha, al examen físico se encuentran nódulos.

Ganglión. Quistes sinoviales. El ganglión es una tumoración quística que se encuentra unida a una vaina tendinosa o cápsula articular, son redondeados, renitentes e indoloros, aparecen sobre la cara externa de las sinoviales articulares o de las vainas tendinosas. Se localiza en especial en la cara dorsal de la muñeca, pero se pueden observar en el dorso de las manos, del pie y superficie anterior del tobillo. Pueden ser único o múltiples, clínicamente se expresa con pocas molestias, excepto por la hinchazón antiestética y un dolor ligero a la movilización. Muchas veces pueden desaparecer espontáneamente o no requerir tratamiento.

Enfermedad de Dupuytren. Reseñada por primera vez en el siglo XVI y descrita clásicamente por Dupuytren en 1834 en la revista Lancet. La etiología es desconocida, ha sido relacionada con diabetes, alcoholismo crónico, tuberculosis pulmonar, tratamientos con barbitúricos, hepatopatías, epilepsia y con herencia mendeliana dominante, se presenta en forma predominante en varones mayores de 40 años, aumentado la incidencia gradualmente con el aumento de la edad, el 25% de las personas de más de 60 años al examinarlas presentan engrosamiento palmar, sugiriendo enfermedad de Dupuytren.

El cuadro clínico es indoloro, consiste en la aparición de nódulos o engrosamiento en la palma de la mano, a nivel de los tendones flexores y progresivamente aparece fibrosis palmar que producen contractura en flexión de los dedos de la mano, puede ser bilateral, el dedo anular generalmente esta comprometido, siguiendo en orden de frecuencia el meñique, el medio y el índice.

Fascitis plantar. La fascitis plantar es una causa importante de dolor en el talón de pacientes deportista y no deportistas, ocasionada por esfuerzo repetitivo. Descrita en 1812, se ha considerado como un síndrome doloroso del talón; condicionada en un abuso de la tracción de la fascia plantar. La lesión característica de la fascitis plantar es una entesis - inflamación de la interfase del ligamento óseo (fascial) - que se produce por sobrecarga tensional de la inserción de la fascia plantar en la tuberosidad media calcánea, inicialmente se manifiesta como una lesión inflamatoria aguda, pero puede convertirse en crónica, si el abuso es persistente.

El paciente describe el dolor como quemante al levantarse, puede ocurrir solamente a nivel de la tuberosidad media del calcáneo y al hacer ejercicios, es progresivo interfiriendo con las actividades diarias. El diagnóstico es clínico, al examen físico, revela un dolor a la palpación del calcáneo, que puede irradiarse a lo largo de la fascia. El dolor aumenta al caminar o se puede reproducir al realizar la dorso flexión del pie.

Son múltiples los factores precipitantes: edad avanzada, pie plano, discrepancia en la longitud de las piernas, hiperpronación, obesidad, errores en los entrenamientos, permanecer de pie, etc., o acompañando a enfermedades reumáticas: artritis reumatoidea, gota y espondiloartropatía seronegativa. La radiografía convencional en el estudio de la fascistis plantar es controvertido, es normal en pacientes con síntomas recientes mientras que se pueden observar los espolones óseos en pacientes asintomáticos.

El tratamiento de la tendinitis-tendosinovitis consiste en controlar la inflamación (reposo relativo, anti-inflamatorios no esteroide analgésicos, terapia física y ultrasonido), los factores desencadenantes, las medidas de rehabilitación, las infiltraciones con corticoides y la cirugía son elementos complementarios en el tratamiento. Es de importancia evitar las actividades que desencadenen el dolor y el regreso a sus actividades debe ser gradual dentro de la tolerancia y los límites del dolor. El apoyo psicológico es importante en los casos de alarma extrema o tensiones, al pensar en una incapacidad frecuente.

Lecturas recomendadas

1. Matisajevit E. Enfoque inicial del paciente con dolor articular. Trib med 1992; 85: 73-78.

2. Barth W. Office evaluation of patient with musculoskeletal complaints. Am J med 1997; 102 (suppl 1A): 3S-10S.

3. González CM, Moreno AC, López-Longo FJ y col. Patología reumática en el servicio de urgencias de un hospital general. Estudio prospectivo. Rev Esp Reumatol 1995; 22: 350-353.

4. Guidelines for initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletical symptoms. American college of Rheumatology ad hoc commitee on clinical guidelines. Arthritis Rheum 1996; 39: 1-8.

5. Fries J, Hochberg, Medsger T, et al. Criteria for rheumatic disease. Differents types and different functions. Arthritis Rheum 1994; 17: 4543-462.

6. Rueda J. Reumatismo de partes blandas. En: Molina J. Reumatología. Fundamentos de Medicina Interna 4ª edición 1995; 335-347.

7. García G. Y Mateo I. Reumatismo de partes blandas. Medicine 1990; 8: 438-444.

Gluccionme A. Physical Therapy for Musculoskeletal Syndromes. Clin Rheum NA. 1996; 22: 551-562.

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