|Thursday, November 27, 2014

Tendinitis y Bursitis  

Dr. JOSE A. SALAS SIADO
Profesor asistente de Medicina Interna y Reumatología.
Universidad Libre y Universidad Metropolitana. Barranquilla-Colombia.

Los REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS o de ORIGEN EXTRA-ARTICULAR, corresponden el 60% del motivo de consulta de patología reumática, con signos y síntomas clásicos que pueden ser rápidamente diagnosticados o presentar un verdadero desafío para el médico.

El dolor de origen músculo esquelético se caracteriza por evolucionar con o sin incapacidad laboral, cuyo inicio radica en la inflamación o alteraciones degenerativas situadas en tejidos conectivos de los tendones, vainas tendinosas, bolsas serosas, cápsulas articulares, músculos, puntos de inserción músculo tendinosa o dolores osteomusculares difusos “por todo el cuerpo”, con patrones inespecíficos, trastornos del sueño, cansancio o dolores al despertar en la mañana, que se expresan como “si me hubieran dado paliza”.

En general son procesos que por su carácter benigno no favorece el interés en investigaciones, se puede presentar en forma independiente o como síntoma de otra enfermedad, consultando con manifestaciones localizadas, regionales o generalizadas como se expone en la tabla 1. Es de importancia inicialmente una historia clínica y un examen físico cuidadoso, requiriéndose exámenes de laboratorio para complementar el diagnóstico.

Bursitis

La inflamación de las bolsas serosas o sinoviales, situadas sobre las prominencias óseas en las zonas de apoyo y de roce, destinadas a facilitar el movimiento de tendones y músculos adyacentes, se denomina bursitis. Aproximadamente hay 150 bolsas serosas en el cuerpo. La clínica es propia de la inflamación, la tumefacción es el signo guía en la bursitis superficiales (olecraneanas, prerotulianas, poplitea, anserina y aquiliana); las bolsas serosas situadas más profundamente (subacromial, la trocanterica y la retrocalcanea), la tumefacción no es tan visible.

Bursitis subdeltoidea o subacromial. Es la más grande, localizada entre el manguito rotador por su cara inferior y los músculos deltoides y redondo mayor por su cara superior, su extensión lateral por debajo del músculo deltoides se denomina bolsa subdeltoidea. Generalmente es la más comprometida, debido a su gran tamaño y su posición anatómica. La bursitis subdeltoidea es secundaria a la degeneración, calcificación o traumatismo del manguito de los rotadores, especialmente del tendón del supraespinoso, a pinzamientos de la bursa o a procesos inflamatorios de la articulación gleno-humeral, de inicio agudo o puede ser crónico, el dolor es permanente (de día y noche), aumenta con la movilización del hombro, la abducción activa y pasiva esta limitada, sobre todo la movilidad activa (no supera los 60°), probablemente por la fuerza muscular adicional de los abductores al contraerse sobre la bolsa, se irradia al tercio medio o superior del brazo debido a la extensión subdeltoidea de la bolsa; las de origen primario son raras.

Bursitis olecraneana. La bolsa olecraneana ocupa la región posterior, hay dos bolsas, una superficial: situada bajo la piel, posterior al tendón del músculo tríceps y una profunda: entre el tendón del músculo tríceps y el ligamento posterior del codo; el proceso inflamatorio con derrame ocurre en la punta del codo, secundaria a un traumatismo continuo, es el caso de los pacientes que suelen leer apoyando los codos sobre la mesa o a veces es una señal de enfermedad reumática: gota, artritis reumatoide o infección, una contusión violenta en la región olecraneana, puede motivar una bursistis aguda. Se caracteriza por un dolor tolerable con movilidad conservada, de poca intensidad, excepto al ejercer presión sobre la bolsa inflamada. La bursitis se torna crónica al no haber una resolución rápida del proceso.

Bursitis del iliopsoas. Recibe el nombre de bursistis iliopectínea, la inflamación de una bolsa localizada entre el músculo psoas ilíaco y el ligamento inguinal. Se presenta dolor en la región inguinal, lateral al pulso femoral, con la hiperextensión de la cadera y se puede irradiar a la rodilla. El diagnóstico diferencial se hace con hernias, aneurismas, neoplasia y lesiones de la articulación coxofemoral.

Bursitis isquioglútea. La bolsa isquioglútea se encuentra el glúteo mayor y la tuberosidad isquiática, su inflamación es de origen traumático o por estar mucho tiempo sentado, por la presión sobre la tuberosidad isquiática, la padecen personas que realizan su jornada laboral sentados (choferes) o permanecen sentados sobre superficies duras durante largos períodos de tiempo.

Bursitis trocantérica. La bursitis trocantérica es un motivo de consulta frecuente, en donde se compromete una o varias bolsas, dos de ellas son constantes, una situada superficialmente sobre la parte superior y lateral del fémur, debajo de la fascia lata, otra más profunda entre el tendón del músculo glúteo medio y la superficie posterior del trocánter mayor; de comienzo insidioso, en el 25% al 50% de los pacientes recuerdan un antecedente de trauma, muchas veces se relaciona con microtraumatismos repetitivos, causados por el uso activo de los músculos que se insertan en el trocánter mayor.

Se asocian frecuentemente a la bursitis trocanterica la artritis de la cadera, la artrosis lumbar y de rodillas, asimetría de miembros inferiores, pie plano, fibromialgia, obesidad, etc.; el dolor típico es en la región superior lateral del muslo, irradiándose hacia abajo en el muslo, aumentándose al dormir sobre ese lado. Al examen físico hay dolor a la palpación del trocánter mayor y alteración funcional; el dolor es particularmente pronunciado al correr o caminar rápido.

Bursitis de rodilla. La articulación de la rodilla presenta numerosas bolsas serosas (aproximadamente 12), las más importantes son: la suprapatelar o pre-rotuliana, la prepatelar o subrotuliana, la infrapatelar y la anserina o de la pata de ganso; en la región posterior se encuentra seis bolsas (gastronemiosemimembranosa) relacionadas con los músculos y tendones, que en algunos pacientes se comunica con la articulación de la rodilla y da origen al llamado quiste de Baker. Cualquiera de estas bolsas se puede inflamar como consecuencia de procesos traumáticos, de hiperfricción o de una enfermedad reumática inflamatoria; se destaca la bursitis anserina o de la pata de ganso (en la inserción de los músculos sartorio, semitendinoso y recto interno) en pacientes jóvenes deportistas o que padecen artrosis.

Bursitis del tobillo y pie. La bursitis del tendón de Aquiles es la inflamación de bolsa, superficial por encima de la unión del tendón de Aquiles al calcáneo. Se relaciona con traumatismos por ej. calzado estrecho. La bursitis retrocalcánea o subaquiliana se inflama en enfermedades reumáticas: gota, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. La bursitis de la primera metatarsofalángica (juanete) es producida por la inflamación de la bursa localizada en la cara interna de esta articulación, asociado a halux valgus o usualmente es ocasionado por zapatos estrechos o puntiagudos, sobre todo en las mujeres . En su presentación aguda se puede simular una podagra.

Los objetivos del tratamiento son suprimir el dolor y mantener la funcionalidad, se indica reposo hasta que el dolor haya cedido, educación al paciente, aplicación de calor local, uso de antiinflamatorios no esteroide, infiltración local de corticoides, fisioterapia y prevención de complicaciones.

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