|Thursday, November 27, 2014

Diagnóstico en Osteoporosis  

Dr. Juan Jose Jaller

Introducción

La revolución de la osteoporosis

Nos encontramos en la mitad de una revolución en Osteoporosis. Como en toda revolución, los protagonistas son, los poderes, y las fuerzas de oposición; lo malo es, que ninguno de los dos sabe que va a pasar en el futuro. Una de las fuerzas, es dirigida por el reconocimiento del costo de la osteoporosis en la sociedad y el mejor entendimiento de este problema, las otras fuerzas se basan en el costo que implica el cuidado de esta enfermedad en el sistema nacional de salud.

Aunque las investigaciones apuntan a mejor entendimiento en el diagnóstico, prevención y tratamiento, los nuevos avances tienen un costo elevado. Es por esto que en principio estas dos fuerzas suenan incompatibles. Los clínicos debemos tener los ojos bien puestos en los campos de batalla de esta revolución. Los cinco frentes mas importantes son: el campo genético- factores locales- densidad mineral ósea- marcadores del remodelo óseo- terapia medicamentosa.

Nos referiremos en este capítulo a dos de estos campos, la Densidad mineral ósea, y los marcadores de remodelación, los cuales juegan un papel importantísimo en el diagnóstico de la osteoporosis.

Valoración del paciente con osteoporosis

Hasta el momento no existen estrategias para un tamizaje universal en la búsqueda e identificación del paciente con osteoporosis. Con el desarrollo de nuevos agentes, que actúan específicamente sobre el remodelado óseo, esta visión puede cambiar. Actualmente un paciente es catalogado de tener osteoporosis cuando existe la presencia de fractura por fragilidad ósea; en algunos casos cuando presenta factores de riesgos altos.

La densidad mineral ósea puede ser usada para aumentar la sensibilidad en esta búsqueda. Realmente, son pocos los factores de riesgo clínicos que pueden ser aplicados, y que de forma satisfactoria identifican a un paciente con osteoporosis. Entre los factores que tienen mayor relevancia para uso clínico son; Menopausia precoz, terapia crónica con esteroides, y algunas enfermedades que afectan negativamente al metabolismo óseo.

Otros factores que podemos incluir independiente de la masa ósea son, el bajo índice de masa corporal, historia familiar fe Fx de cadera, y una historia como antecedente personal de Fx. Después de los 45 años la medida de la densidad mineral ósea, es la mas indicada en individuos con altos factores de riesgo, para que de esa forma optimizar la selección para el tratamiento y tomar una mejor decisión en el manejo. Sin embargo un paciente puede ser tratado cuando presente una densidad mineral ósea baja, sin que tenga factores de riesgo.

Son muchas las técnicas que se han desarrollado en la actualidad para valorar la masa ósea, el componente mineral óseo, u otros aspectos relacionados con la estructura o masa esquelética. La técnica que ha tenido gran atención en términos de desarrollo tecnológico y validación biológica es la Absorciometría dual de fuente radiológica (DEXA) y hasta ahora es la mas importante. En años recientes ha existido un gran interés en la técnica por ultrasonido para valorar el estado esquelético. Las mas usadas son las que valoran la Atenuación del ultrasonido (BUA), y la velocidad del ultrasonido (UA) a nivel del talón y la tibia.

El interés en su uso radica en que no usa radiación ionizante y puede proveer alguna información sobre la organización estructural del hueso además de la masa ósea y la densidad. Ciertamente, la masa ósea es el único factor el cual se puede medir, por consiguiente el diagnóstico de osteoporosis se basa en la valoración tanto cuantitativa (densitometría ósea), como de actividad de la masa ósea (remodelado óseo).

En la actualidad el médico se debe basar en los tres aspectos fundamentales para el diagnóstico de osteoporosis que son: la clínica, la densitometría, y el aspecto bioquímico del tejido óseo.

¿Qué buscamos en el examen clínico y analítico. Es Valioso?

En el análisis clínico y analítico lo que buscaríamos seria, 1) excluir enfermedades que puedan similar una O.S.P, 2) elucidar causas de osteoporosis y factores contribuyente, 3) valorar la severidad de la osteoporosis, con el fin de determinar el pronostico de la enfermedad, y seleccionar la mejor forma de tratamiento, y por ultimo establecer una medida de base para el monitoreo del tratamiento.

Procedimiento diagnóstico en O.S.P

Rutina:
historia clínica, examen físico,
analítica (Hemograma- VSG- Calcio-fósforo-F.Alcalina- GOT-GPT-
Proteína sérica con electroforesis – p orina.)
RX de columna dorsal y lumbar.
Densitometría ósea DEXA
Testosterona y gonadotrópicos (hombres)
Cuando requerimos estudios mas profundos?

Una presentación inusual de la o.s.p debe alertar al clínico para investigar factores causales

1. Osteoporosis ante de los 50 años
2. OSP en hombre.
3. Una baja densidad mineral para la edad del paciente nos obliga a buscar causas secundarias.
4. En personas mayores de 70 años con un Z-scor de –2. 5 sd, el riesgo de fractura seria de cuatro veces mas. Esto obliga a realizar estudios mas profundos.

¿Cómo valorar el pronóstico de la enfermedad?

El valorar la severidad de la osteoporosis es valiosísimo en la investigación clínica ya que determina un mejor pronostico y optimiza las estrategias terapéuticas.

Los aspectos mas importante dentro de esta valoración:

1. Cuantificación de la masa ósea. (densitometría ósea )
2. Identificación de fracturas previas axial y periférica (rayos X ).
3. Identificación de factores de riesgo de fx, independiente de la masa ósea.
4. Valoración de la tasa de pérdida ósea (remodelado óseo).

Estos aspectos los desarrollaremos mas adelante.

Absorciometría doble de fuente radiológica (DEXA)

El principio fundamental del Dexa es la medida de la transmisión a través del cuerpo con dos diferentes haces de energías de rayos X. Estos rayos permiten un rastreo mas rápido que con fuente fotonica, acortando el tiempo del estudio a 3-5 min, y una mejor resolución espacial que permite una perfecta identificación de los limites vertebrales. Los parámetros para valora la masa ósea son el contenido mineral óseo (CMO) y la densidad mineral ósea (DMO), que se expresa en g/cm2, resultante de dividir el contenido mineral óseo por la superficie de la región estudiada.

Métodos para medir la masa ósea

Métodos para medir la médula osea

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