|Jueves, octubre 23, 2014

Comportamiento del Traumatismo Craneoencefálico Pediátrico  

En el Área Sur del Municipio de Morón en la Provincia de Ciego de Ávila

Dra. Daysi Abreu Pérez. Especialista de 1er Grado en Pediatría. Verticalizada en cuidados intensivos de pediatría. Hospital General de Morón.
Dr. Angel J. Lacerda Gallardo. Especialista de 2do Grado en Neurocirugía. Hospital General de Morón. Profesor auxiliar adjunto a la facultad de Psicología de la universidad de Ciego de Ávila.
Dra. Taísa M. Martínez Fuentes. Especialista de 1er Grado en MGI. Policlínico Docente Comunitario Sur. Morón. Hospital General de Morón. Servicios de Neurocirugía y Cuidados Intensivos Pediátricos.

Resumen

Introducción. El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la principal causa de muerte en los niños mayores de 1 año en el primer mundo; la mortalidad a esta edad se considera alrededor del 15% en la Gran Bretaña y del 35% en los Estados Unidos, lo que constituye un problema de salud no solucionado en el momento actual.

Método. Se realizó un estudio observacional descriptivo de todos los pacientes en edad pediátrica que recibieron asistencia médica en el área sur del municipio de Morón, en la provincia de Ciego de Ávila, a causa de haber recibido un TCE, en el período comprendido entre enero y diciembre del año 2002.

Resultados. El universo estuvo conformado por 156 pacientes, de ellos el 69.9% pertenecía al sexo masculino, mientras el 30.1% restante al femenino. El 60.9% se encontraba entre los 5-14 años de edad. La mayoría, 149 (95.5%), presentaban un TCE simple, mientras en las causas predominaron las caídas (32.7%). El 100% de los casos mostraron un resultado satisfactorio, sin secuelas y sin mortalidad.

Conclusiones. El TCE menor predomina en las edades pediátricas y los resultados, en un elevado número de casos, son satisfactorios.

Palabras clave: traumatismo de cráneo, tratamiento.

Summary

The Crane encephalic traumatism (TCE) is the principal cause of dead in children older than one year in the known as the first world; mortality is consider around 15% at Great Britain and around 35% in USA, which constitutes a non solved health problem at the present.

Methods. An observational descriptive study was realized of all the pediatric age patients whom received medical assistance at the south area of the city of Moron, in the Ciego de Ávila province, because of have been victims of a CET, in the period between January and December 2002.

Results. The universe was conformed of 156 patients, 69.9% of them were males and the rest, 30.1%, females. The 60.9% were between 5-14 years of age. Most of them, 149 (95.5%) presented a simple CET, while the falls predominated in the causes (32.7%). 100% of the cases showed satisfactory evolution, without sequels and no mortality.

Conclusions. The minor CET predominates in pediatric ages and in most of the cases the results are satisfactory.

Key words: crane traumatism, treatment.

Introducción

Cualquier problema de salud puede considerarse como prioritario si ocurre con frecuencia o es muy grave, tal es el caso de los accidentes y el traumatismo craneal, pero el conocimiento que se tiene es pobre y en muchos casos sesgado; tienen consecuencias serias en términos de morbilidad y secuelas, pero existen posibilidades reales de tratamiento y, sobre todo, de prevención.1

El traumatismo craneal es la principal causa de muerte en los niños mayores de 1 año en el primer mundo.2,3 Según informes recientes, la mortalidad por trauma craneal en esta edad se considera alrededor del 15% en la Gran Bretaña y alrededor del 35% en los Estados Unidos de Norte América.4,5 Sin embargo, en un estudio realizado en la población pediátrica de nuestra provincia, la mortalidad se comporta muy por debajo de estos valores (1.8%).6

Se cree que en Italia 1 de cada 600 niños nacidos muere por un traumatismo craneoencefálico (TCE) y 3 de cada 10 son llevados en algún momento a un departamento de emergencias médicas por esta causa.7-9

Los TCE en nuestra área son muy frecuentes, sobre todo en los menores,6 y al encontrarnos brindando atención primaria de salud consideramos de vital importancia conocer el comportamiento de esta importante variable en nuestra población, con el objetivo de perfeccionar modelos de tratamiento adaptados a nuestras condiciones reales de trabajo y así establecer una adecuada coordinación con el Centro de atención secundaria y brindar un mejor tratamiento a estos pacientes. Es por ello que nos motivamos a realizar este estudio y exponer nuestros resultados.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de todos los pacientes en edad pediátrica que recibieron asistencia médica en el área sur del municipio de Morón, en la provincia de Ciego de Ávila, a causa de haber recibido un TCE, en el período comprendido entre enero y diciembre del año 2002.

El universo estuvo conformado por todos los pacientes en edad pediátrica, considerando como tal los niños de 14 años o menos que necesitaron atención médica por un TCE de cualquier magnitud, y fueron recibidos tanto en la atención primaria como secundaria, realizándose previa coordinación con cuerpo de guardia de pediatría del Hospital, policlínicas de ambas zonas, servicios de politrauma y salas de neurocirugía o cuidados intensivos pediátricos; el mismo se corresponde con la muestra y fue de 156 pacientes. (Al comenzar el estudio desechamos los adolescentes de más de 14 y hasta 18 años, porque en múltiples ocasiones fueron atendidos como adultos y no llegaban a servicios de pediatría).

A todos los casos se les realizó un cuestionario de datos, creado por los autores, previo consentimiento de sus familiares en el sitio de salud donde se atendió, en el que se recogieron variables sociodemográficas y clínico-epidemiológicas. La información se obtuvo en las salas de atención al paciente y en el Departamento de estadísticas del Policlínico. Todos los casos se evalúan en el momento de prestarles servicios según la escala de coma de Glasgow (ECG), que muestra un puntaje de hasta 6, para evaluar la actividad motora, de 5 puntos para evaluar la respuesta verbal y de 4 puntos para observar la respuesta ocular, obteniéndose un máximo de 15 puntos y un mínimo de 3. De 3-8 puntos se considera un TCE severo, de 9-13 como TCE moderado y 14-15 TCE ligero. Los mismos, al egreso, fueron seguidos por el MGI o el neurocirujano de asistencia para evaluar el estado de recuperación a los 3 meses del trauma, según la escala de resultados de Glasgow (ERG), que se divide en 5 grados. El grado I: el paciente se encuentra normal luego de su recuperación. Grado II: limitación para algunas actividades diarias, no necesita ayuda continua. Grado III: limitación parcial para algunas actividades, requiere de ayuda frecuente o continua. Grado IV: estado vegetativo persistente. Grado V: muerte.

Los niños fueron manejados de acuerdo con los algoritmos diseñados por los autores, y que forman parte de un proyecto de investigación y desarrollo que se ejecuta en el Hospital General de Morón, lo cual facilita el manejo de los mismos.

El procesamiento de los datos fue computarizado, utilizando una microcomputadora Pentium y el paquete estadístico EpiInfo. Como medidas de resumen se utilizaron las distribuciones de frecuencias absolutas y los porcentajes.

Resultados

En el período estudiado fueron manejados 156 pacientes en edades pediátricas, procedentes del área de atención sur, del municipio de Morón, en la provincia de Ciego de Ávila. De ellos el 69.9% pertenecían al sexo masculino, mientras el 30.1% restante al femenino. El 60.9% se encontraban entre los 5 y los 14 años de edad.

En el encontramos la distribución de los pacientes según la severidad del trauma, predominando aquellos con TCE leve.

Los diagnósticos al ser tratados o remitidos al centro de neurotrauma mostraron que 149 (95.5%) presentaban un TCE simple, 23 (14.7%) heridas del cuero cabelludo, 13 (8.3%) fracturas lineales de la bóveda craneal, 6 (3.8%) una conmoción cerebral, 4 (2.6%) contusiones cerebrales, 3 (1.9%) otras lesiones y 1 (0.6%) presentó una fractura deprimida del cráneo.

El mecanismo de producción del trauma puede ser apreciado, predominando las caídas (32.7%).

El 93.5% de los casos fueron atendidos a las primeras tres horas de ocurrido el trauma.

El tratamiento médico fue el predominante, 155 casos (99.36%), mientras solo 1 caso (0.64%), requirió tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico más utilizado fue el sintomático (77.6%), los deshidratantes cerebrales se usaron solo en el 8.3% de los pacientes.

Se encuentra la relación entre la severidad del traumatismo y los resultados.

Discusión

En el presente estudio encontramos, al igual que en la mayoría de los reportes revisados,6,9-12 que en la población pediátrica de nuestra área el tipo de TCE predominante es el leve. Es importante resaltar que en la evaluación de un paciente pediátrico con un TCE es de vital interés complementar el análisis de las escalas con puntaje, como la de Glasgow,13 con otros elementos que puedan orientar hacia la aparición de una posible complicación de difícil manejo en un centro de atención primaria; por tanto el MGI debe ser acucioso y observador, definir con celeridad el mecanismo del trauma, su tipo y localización, debe apoyarse en la valoración especializada del pediatra de su área, orientar la evaluación de la escala de coma de Glasgow, no tan solo a su perfil cuantitativo, sino también cualitativo, para garantizar la información evolutiva del puntaje, con vistas a tomar una decisión terapéutica en el área o la remisión del caso al centro de neurotrauma.

Tabla 1. Distribución de los pacientes según el mecanismo del trauma.

TCE

Mecanismo No. %
Caídas 51 32.7
Accidentes de Tránsito 45 28.8
Colisiones 15 9.6
Golpes 33 21.2
Otros 12 7.7
Total 156 100.0

Fuente. Departamento de estadísticas de la Policlínica Sur de Morón y hojas de cargo del cuerpo de guardias del Hospital General de Morón, n = 156.

Tabla 2. Relación entre la severidad del traumatismo y los resultados.

Escala de Resultados de Glasgow Leve Moderado Severo
  No. % No. % No. %
Grado I 153 98.1 3 1.9 - -
Grado II - - - - - -
Grado III - - - - - -
Grado IV – - – - – - - - - - - -
Grado V - - – - – - - - - - - -

Por lo general, y es aceptado por todos, los pacientes en estado de alerta después de ocurrido un TCE, con un examen neurológico normal y que no presenten ninguna otra lesión, pueden ser dados de alta si se cuenta con la seguridad de que serán observados cuidadosamente por sus padres o acompañantes en busca de un signo de alerta, que de aparecer, deben hacer regresar al niño al Centro de asistencia,14.

El TCE simple ha sido el más frecuente en nuestra serie y es el resultado de traumatismos de diferente intensidad, provocados por diferentes agentes físicos. No presentan al examen físico alteración de conciencia, los pacientes se encuentran orientados en tiempo, espacio y persona, el lenguaje es adecuado, con ausencia de signos neurológicos focales; pueden presentar cefalea, vómitos esporádicos, náuseas, heridas epicraneales o antecedentes de pérdida transitoria de conciencia.15

Las caídas son reportadas como el mecanismo más frecuente de lesiones a estas edades. La intensa actividad física desplegada en estas etapas de la vida, así como la falta de vigilancia por parte de los padres sobre los infantes y la poca educación sobre los peligros que existen en el medio que les rodea, son esbozadas como las causas fundamentales de estos hallazgos.

Aunque la mayoría de los traumas son banales, es considerable el número de niños que acude a recibir servicios médicos por un evento de este tipo; en múltiples ocasiones no son reportados o no se indaga sobre la causa del mismo, existiendo un gran subregistro de casos; por otra parte, acuden directamente a centros de atención secundaria de salud, sin acudir al nivel primario, donde en muchas ocasiones puede ser solucionado el problema sin necesidad de traslado al hospital.

Las caídas pueden ser divididas en: aquellas de bajo nivel, que se producen por debajo de 15 pies de altura, o de alto nivel, por encima de 15 pies. Existen informes de una mortalidad del 1.7% en estos tipos de traumatismos16, relacionados fundamentalmente con las caídas de alto nivel17. En nuestra serie no falleció ninguno de los casos.

En los resultados a los 2 meses del trauma, encontrados en nuestra serie, se aprecia que el 98.1% se incluyen en el grado I de la ERG, lo que expresa la relación entre la benignidad de los traumas en cuanto a intensidad y los resultados, lo que se corresponde con otros autores.18

En la figura 1 apreciamos el algoritmo utilizado en nuestra policlínica para el manejo de los niños con traumatismo craneoencefálico. En todos los casos usamos criterios de observación, ya fuera en el PPU o en la sala de neurocirugía del hospital del área norte de la provincia, en el que se encuentra el centro de neurotrauma. Los mismos incluyeron: niños con cefalea persistente, vómitos, confusión u otras alteraciones de la conciencia, antecedentes de epilepsia, pérdida de la conciencia por más de 10 minutos y aquellos pacientes con antecedentes de enfermedades de la coagulación, tales como hemofílicos o pacientes anticoagulados.

En los casos con un TCE leve, si la exploración neurológica es normal y no hay criterios de observación (ya expuestos), el paciente puede ser dado de alta19. Se le darán, a él y a su familia, una serie de recomendaciones, en especial dos: verificar cada 2 horas durante las siguientes 24 horas (incluso durante el sueño) que el paciente está orientado, mueve las cuatro extremidades y habla, así como indicar que en caso de cefalea persistente y progresiva, vómitos, visión doble, dificultad para caminar, etcétera, deben solicitar una consulta médica urgente para ser evaluados. Si la anamnesis o la exploración física revelan alguna anormalidad el paciente debe ser ingresado para observación y recibirá el tratamiento oportuno según se desarrollen o no complicaciones.

Todos los pacientes con un TCE moderado o grave precisan ingreso hospitalario.20 Con mucha frecuencia, los pacientes con estos tipos de TCE también presentan lesiones en otros sistemas ajenos al neurológico (sobre todo aquellos politraumatizados por accidentes de tránsito). En la evaluación clínica inicial hay que seguir varios “pasos” que con frecuencia son simultáneos e incluyen antecedentes personales, una anamnesis inicial, examen físico general, neurológico y del raquis (depende de la gravedad del estado del paciente), los cuales ayudarán a tomar la conducta más apropiada ante estos enfermos y que sean remitidos al centro de neurotrauma en las mejores condiciones posibles. Así mismo, el reconocimiento de las complicaciones y su tratamiento deben hacerse de forma paralela.

Bibliografía

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20. Casado J, Serrano A. Coma por traumatismo craneoencefálico en la infancia. En: Casado J, Serrano A, (ed). Coma en Pediatría. Diagnóstico y tratamiento, 1ª ed. Madrid. Díaz de Santos, 1997; 129-136.

Índice Pediatría vol.39 No. 4 Proteinuria en Niños

 

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