|Lunes, septiembre 22, 2014

Criterios Clínicos y Paraclínicos con la Gamagrafía DMSA en Pielonefritis, Método  

Diseño. Analítico de concordancia diagnóstica.

Población. Pacientes menores de dieciocho años hospitalizados con sospecha diagnóstica de infección de vías urinarias en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá entre julio de 1998 y julio del 2003.

Este proyecto de investigación se realizó con historias clínicas, donde no se tuvo contacto con el paciente y se acataron los principios del reporte Belmont de autonomía, beneficencia y no maleficencia.

Criterios de inclusión

  • Pacientes menores de 18 años.
  • Pacientes independientes del género.
  • Pacientes con sospecha clínica de infección de vías urinarias (IVU).
  • Pacientes que tuvieran gamagrafía renal con DMSA.
  • Pacientes que fueron hospitalizados con sospecha diagnóstica de IVU en la Fundación Cardioinfantil, entre el 1 de julio de 1998 y el 1 de julio del 2003.

Criterios de exclusión

  • Pacientes con información incompleta sobre las variables de estudio.

Muestra

Se utilizó muestreo no probabilístico de tipo consecutivo o secuencial, donde se evaluaron las historias clínicas de los pacientes, en la Fundación Cardioinfantil, entre el 1 de julio de 1998 y el 1 de julio del 2003, se tomaron 457 pacientes (véase la tabla 1).

Resultados

Características demográficas

El grupo de estudio lo conformaron 457 pacientes hospitalizados con sospecha diagnóstica de infección de vías urinarias en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, entre el 1 de julio de 1998 y el 1 de julio del 2003, donde un 73.3% (n = 335) fueron niñas y un 26.7% (n = 122) niños. La mínima edad fue de 23 días de nacido y la máxima fue de 18 años; debido a la gran heterogeneidad entre las edades (cv = 110%), se agrupó, encontrándose el grupo con mayor frecuencia de 1 a 4 años con un 43.2% (n = 197), seguido de < 1 año con un 30% (n = 137) y entre 5 y 10 años con un 22.4% (n = 102) y solamente un 4.4% los mayores de 10 años.

Diagnóstico de pielonefritis con la gamagrafía renal DMSA En los pacientes del estudio se encontraron resultados con la gamagrafía renal DMSA normales en un 40.9% (n = 187); con diagnóstico de pielonefritis (PNF) se encontró un 59.1% (n = 270) de los pacientes, que ingresaron a la Fundación Cardioinfantil entre julio de 1998 julio del 2003. Los diagnósticos específicos en los pacientes con pielonefritis con mayor frecuencia fueron, PNF izquierda en un 21.5% (n = 58), PNF polo superior izquierdo en un 18.5%, PNF difusa izquierda en un 18.5% (n = 50), PNF polo superior izquierdo en un 16.3% (n = 44) y PNF izquierda en un 6.3% (n = 17) .

Hallazgos clínicos y paraclínicos

Los síntomas clínicos que se presentaron en los pacientes en orden de frecuencia fueron: fiebre en un 87.4% (n = 395), malestar general en un 81.8% (n = 374), vómito en un 39.2% (n = 179), dolor abdominal en un 37.6% (n = 172) y dolor lumbar en un 7.7% (n = 35)

En los estudios paraclínicos se encontró PCR positiva en un 86% (n = 185), densidad urinaria positiva en un 62.8% (n = 285), VSG positiva en un 58.5% (n = 213), creatinina anormal en un 37.5% (n = 134), leucocitos altos en orina en un 37.1% (n = 168), leucocitosis 27% (n = 122) y BUN anormal en un 5.2% .

Tabla 1. Definición de las variables de estudio.

Variables Definición Escala de medición Categoría
Edad Número de años cumplidos. Discreta – Razón Cuantitativa En meses
Género Femenino o masculino. Nominal Cualitativa 1 Masculino
2 Femenino
Malestar general Presencia o no de malestar manifestada por el acompañante o el niño como astenia, decaimiento, hiporexia, adinamia. Nominal Cualitativa 1 Sí
2 No

Dolor abdominal

Presencia o no de dolor lumbar manifestada por el paciente o su acompañante.

Nominal Cualitativa

1 Sí
2 No

Emesis

Uno o más episodios de vómito.

Nominal Cualitativa

1 Sí
2 No

Fiebre

Aumento de la temperatura o la sensación de su elevación, cuantificada o no, percibida por el paciente, su acompañante o el examinador.

Nominal Cualitativa

1 Sí
2 No

Leucocitosis

Conteo de leucocitos en sangre evidenciado en el hemograma.

Continua – Razón Cuantitativa

10.000 a 15.000
15.000 a 20.000
Más de 20.000

Eritrosedimentación
globular

Determinación de la velocidad de aglomeración de los glóbulos sanguíneos en una muestra de sangre heparinizada en una hora.

Continua – Razón Cuantitativa

Menor de 20
Mayor de 20

Proteína C reactiva

Reactante de fase aguda, que se incrementa en casos de infección e inflamación cuantificado por técnicas de laboratorio.

Continua – Razón Cuantitativa

Menor de 1
Mayor de 1

Nitrógeno ureico

Cantidad de nitrógeno relacionado con la concentración de úrea
en sangre.

Continua – Razón Cuantitativa

0-59 meses normal < 17
60 meses en adelante
normal <18

Creatinina

Determinación en plasma de este
producto metabólico formado en el tejido muscular.

Continua – Razón Cuantitativa

<12 m normal < 0.3
13-59 m normal < 0.48
60-119 m normal < 0.99
> 120 m normal < 1

Leucocituria

Presencia de leucocitos en muestra de orina, observado en el microscopio de gran aumento.

Ordinal Cuantitativa

 

Densidad urinaria

Gravedad específica de la orina examinada.

Ordinal Cualitativa

Normal > 1015

Urocultivo

Determinación de los microorganismos existentes, mediante el cultivo en medios especiales de una muestra de orina.

Nominal Cualitativa

Germen específico

Resultados de la gamagrafía renal DMSA

Técnica de imágenes diagnósticas que utiliza la incorporación por las células tubulares renales del DMSA (Dimercaptosuccinato) y permite determinar su capacidad funcional, forma y tamaño de ambos riñones.

Nominal Cualitativa

• Foco
• Focos comprometidos
• Multifocal
• Difusa
Describiendo izquierdo
o derecho en cada caso

Descripción de los resultados del urocultivo

El urocultivo fue negativo en un 27.8% (n = 127) y positivo en un 72.2% (n = 310). Los resultados del urocultivo fueron E. Coli en un 82.3% (n = 255), Klebsiella pneumonie y Proteus mirabilis en un 4.2% (n = 13) en cada caso.

Relación de pielonefritis con las variables demográficas, clínicas y paraclínicas demográficas

En los pacientes de género masculino se presentó pielonefritis en 54.9% y en las pacientes de género femenino 60.6%. No se encontraron diferencias significativas en la presencia de pielonefritis por género (p = 0.275, ji-cuadrado para diferencia de proporciones).

En los pacientes menores de un año se presentó pielonefritis en 57.7%, entre 1 y 4 años en 64.5% y entre 5 y 10 años en 56.9%, la diferencia se encontró con pacientes mayores de 10 años en 25%, estas diferencias fueron significativas, de la presencia de pielonefritis por grupos de edad (p = 0.006, ji-cuadrado para diferencia de proporciones)

Clínicos

En los pacientes con pielonefritis se presentó fiebre en 95.9%, mayor significativamente que en los pacientes sin pielonefritis (gamagrafía renal normal), 74.9% (p = 0.000), ji-cuadrado para diferencia de proporciones

En los pacientes con pielonefritis se presentó malestar general en 83.3% mayor, aunque no significativamente, que en los pacientes sin pielonefritis, 79.7% (p = 0.319), ji-cuadrado para diferencia de proporciones. En estos mismos pacientes se presentó dolor abdominal en 41.1% mayor, aunque no significativamente, que en los pacientes sin pielonefritis, 32.6% (p = 0.065), jicuadrado para diferencia de proporciones.

Se presentó vómito en 45.6% mayor significativamente que en los pacientes sin pielonefritis, 29.9% (p = 0.001), ji-cuadrado para diferencia de proporciones.

El dolor lumbar se presentó en 8.5% mayor, aunque no significativamente, que en los pacientes sin pielonefritis, 6.4% (p = 0.406), ji-cuadrado para diferencia de proporciones.

Paraclínicos

En los pacientes con pielonefritis se presentó PCR positiva en un 91.1% mayor significativamente que en los pacientes sin pielonefritis, 79.3% (p = 0.014), ji-cuadrado para diferencia de proporciones

Se presentó VSG positivo en 72.4%, significativamente mayor que en los pacientes sin pielonefritis, 38.7% (p = 0.000), ji-cuadrado 33.3% de los pacientes con pielonefritis presentaron leucocitos anormales, mayor significativamente que los pacientes sin pielonefritis, 17.8% (p = 0.000), ji-cuadrado para diferencia de proporciones.

Por otra parte el recuento de leucocitos en orina se detectó medio en 36.9% y alto en 42.2%, significativamente mayor que en los pacientes sin pielonefritis, donde este recuento medio fue 31.4% y alto 29.7% (p = 0.000), ji-cuadrado para diferencia de proporciones

El BUN fue anormal en 6.9%, mayor significativamente que en pacientes sin pielonefritis, 2.3% (p = 0.046), jicuadrado para diferencia de proporciones

En estos pacientes con pielonefritis la densidad fue anormal en 40.7% y en los pacientes sin pielonefritis en un 32.3%, no se encontraron diferencias significativas (p = 0.068), ji-cuadrado para diferencia de proporciones.

En los pacientes con pielonefritis la creatinina fue anormal en 40.9% mayor, al borde de ser significativo, que en los pacientes sin pielonefritis en 32.1% (p = 0.059), jicuadrado para diferencia de proporciones (tabla1).

Tabla 1. Distribución de creatinina por grupos de estudio, de pacientes hospitalizados con sospecha diagnóstica de infección de vías urinarias en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, 1998 a 2003.

      Gamagrafía  
      Positivo Negativo Total
Creatinina Anormal Frecuencia 90 44 134
% por gamagrafía 40,90% 32,10% 37,50%
  normal Frecuencia 130 93 223
  % por gamagrafía 59,10% 67,90% 62,50%
Total Frecuencia 220 137 357
% por gamagrafía 100,00% 100,00% 100,00%

Concordancia

La sensibilidad de la ecografía con respecto a la Gamagrafía fue 39% (IC 95%: 32.8%, 45.5%) y la especificidad fue 83.9% (IC 95%: 76.9%, 89.1%). Los valores predictivos fueron, el positivo 78.6% (IC 95%: 69.9%, 85.4%) y el negativo 47.4%.(IC 95%: 41.4%, 53.5%). La exactitud de la ecografía renal fue 57% (tabla 2).

Modelo multivariante para pielonefritis

Tomando las variables clínicas, paraclínicas y demográficas se construyó un modelo asociativo de regresión logística donde las variables que conformaron el modelo fueron VSG, leucocitos en orina, creatinina y fiebre; se incluyó la edad para ajustar, aunque no alcanzó a ser significativa. En términos de probabilidad presentar VSG (+) tiene 2.5 veces mayor riesgo de pielonefritis ajustando por las variables del modelo (leucocitos en orina, creatinina, fiebre y edad); valores altos de leucocitos en orina tiene 2.5 veces mayor riesgo de pielonefritis ajustando por las variables del modelo; creatinina anormal tiene 1.7 veces mayor riesgo de pielonefritis ajustando por las variables del modelo y fiebre tiene 4.8 veces mayor riesgo de pielonefritis ajustando por las variables del modelo.

Tomando como modelo predictivo las variables incluidas en el modelo, se encontró una sensibilidad de 86.7% y especificidad de 53.8%.

Gamagrafía DMSA en Pielonefritis Discusión, Gamagrafía DMSA en Pielonefritis

 

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