Morbilidad Neonatal después del Parto, Discusión
Conforme la estancia hospitalaria se ha hecho cada vez más breve a pesar de las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría1 (AAP) quien promulga la estancia durante 48 horas después de un posparto vaginal y de 96 horas tras una cesárea, la tendencia en nuestra institución, va más dirigida al egreso muy temprano, en el cual los recién nacidos están siendo dados de alta antes de las 24 horas después de un parto no complicado.
Es difícil establecer si el egreso en forma muy temprana, se asocia a las patologías más frecuentes encontradas en la rehospitalización. En nuestro estudio al igual que cita la literatura revisada2, existe una tendencia de reingresos hospitalarios cuando los recién nacidos son dados de alta antes de las 24 horas de vida, aunque no tenemos grupo establecido de comparación, todos los reingresos cumplieron con esta condición; en comparación con lo mencionado por la literatura mundial que deja ver cómo los recién nacidos con estancias iniciales mayores de 72 horas tuvieron un riesgo considerablemente más bajo de readmisión3.
El momento más frecuente de la readmisión en nuestro estudio fue entre el primer y el tercer día después de la alta con las madres (29,3%), el porcentaje disminuye a medida que aumenta la edad del paciente.
La estancia hospitalaria en la readmisión no fue amplia (promedio de 3,39 días), lo que permite suponer y abre el espacio para discutir qué es más rentable para las instituciones de salud: si asumir el costo del reingreso o continuar promoviendo el egreso temprano e invertir en seguimiento precoz y oportuno.
Las razones primarias de reingreso en nuestro estudio, concuerdan con diferentes autores: ictericia, fallas en la alimentación y problemas respiratorios.
Los estudios revisados señalaron en su mayor parte una cifra de readmisión menor del 3% que es similar a la encontrada en la presente revisión (3,4%).
De hecho en la primera semana de vida aparece ictericia en el 60% de los neonatos a término y en un 85 % de los rehospitalizados. Sin identificación ni tratamiento, la hiperbilirrubinemia puede tener consecuencias nefastas. A pesar de todo, la ictericia en sí no siempre es evitable, pero la identificación temprana de los valores amenazadores permite dar mayores recomendaciones y/o iniciar manejo evitando riesgos mayores. La salida temprana del hospital complica la posibilidad de medir los niveles séricos de bilirrubinas y la rapidez con que esta se incrementa4.
La primera causa de reingreso en los recién nacidos involucrados en nuestra revisión fue la ictericia (22,0 %). Nuestros neonatos presentaron como causa más frecuente de hiperbilirrubinemia la ictericia neonatal multifactorial, la incompatibilidad de grupo OA y menos frecuente la incompatibilidad Rh.
Un objetivo primordial de la permanencia hospitalaria posparto avalada por la AAP es enseñar a las madres los aspectos teóricos y prácticos del amamantamiento. Un problema importante es que a mayor brevedad de estancia hospitalaria, es menor el tiempo necesario para dar entrenamiento, hecho demostrado por algunos autores5 quienes han encontrado incremento en la intensidad y frecuencia de malnutrición, deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos por inadecuado amamantamiento en niños internados con antecedente de egreso temprano. Estas causas de morbilidad neonatal no fueron encontradas en nuestro estudio, ninguno de nuestros recién nacidos reingresó por estas patologías pero sí por problemas en la alimentación y por sospecha de enterocolitis necrotizante. Encontramos que el reflujo gastroesofágico y sus complicaciones (cianosis, ALTE y síndromes eméticos), fueron causa importante de admisión en la unidad neonatal (22%).
Un adiestramiento en las técnicas de alimentación a los padres y familiares más cercanos que están presentes en el proceso de adaptación del recién nacido a su hogar, permitiría reconocer rápidamente los factores de riesgo y evitaría consultas a los servicios de urgencias.
Los problemas respiratorios (bronquiolitis, neumonitis viral, neumonía bacteriana) ocupan el tercer puesto en los motivos por los cuales nuestros recién nacidos tuvieron que ser hospitalizados. Kotagal et al.2, describen la patología pulmonar como la segunda causa de rehospitalización (8-10%), discriminada en bronquiolitis, infecciones virales y por Clamydia.
Las cardiopatías congénitas, no son frecuente causa de reingreso, así lo demuestran Soskolne et al.6 quienes encontraron que sólo el 1,7% de los recién nacidos dados de alta tenían una cardiopatía que no fue diagnosticada antes de la salida original (con la madre), nosotros entre todos nuestros reingresos solamente encontramos 2 neonatos con problemas cardíacos congénitos: un ductus arterioso persistente y una comunicación interauricular (2,4%). Los estudios mencionados en la literatura son demasiado pequeños para obtener resultados definitivos; una vez más, es imposible concluir si el hecho de no identificar anomalías congénitas es un problema grave como consecuencia de egreso temprano o no lo es. Otros diagnósticos asociados con la readmisión incluyen policitemia y diarrea.
La tendencia de muchas mujeres es a considerar que existe un beneficio en el egreso temprano pues se pierde el carácter médico al nacimiento y se retorna más rápido al núcleo familiar. Por lo tanto, a nivel mundial en muchos servicios de maternidad los programas de egreso temprano en el posparto incluyen visitas domiciliarias a cargo de enfermeras capacitadas para tal fin y llamadas telefónicas a las madres.
No hay un consenso mundial en cuanto al tiempo de hospitalización en el posparto de los recién nacidos de bajo riesgo, pero está establecido que a menor estancia hospitalaria el seguimiento temprano de los pacientes se hace de vital importancia7.
William, Cooper8 y colaboradores informaron en un estudio descriptivo de madres y recién nacidos de bajo riesgo que egresaron de un hospital universitario antes de las 24 horas, recibieron una visita a domicilio después de las 24-48 h pos alta, tuvieron llamadas telefónicas antes del décimo día del egreso y además accedieron a una línea telefónica de ayuda las 24 h del día, tasas muy bajas de readmisión (menos de 1% para las madres y aproximadamente 2% para sus recién nacidos), lo que se atribuye a una intervención y tratamiento oportuno así como esfuerzos de promoción y prevención en salud.
A diferencia de lo referido en la literatura a visitas domiciliarias y por las condiciones de nuestro medio lo que realizamos fueron controles médicos en el Hospital entre las 48 y 72 horas pos egreso de todos los neonatos nacidos en la institución; buscando conocer la morbilidad y al igual que lo reportan Braveman y cols.9, disminuir las consultas al servicio de urgencias al permitir la identificación y el tratamiento precoz de los problemas más frecuentemente encontrados, que en nuestro caso fueron ictericia (78%), secreción ocular (5,5%), eritema tóxico (4,5%) y secreción en muñón umbilical (2,8%). De esta manera el control médico entre el 3 y 5 día pos egreso se convirtió en la vía de comunicación más eficaz para lograr un seguimiento y detectar alteraciones no evidenciadas en los recién nacidos durante su período de adaptación.
El otro método de seguimiento que se utilizó consistió en llamadas telefónicas domiciliarias de dos tipos: una realizada por el cuerpo de salud de la clínica (enfermera jefe y residente de pediatría) con la cual se logró capturar para el programa aquellos recién nacidos inasistentes al control por consulta para conocer el estado de salud de estos pacientes; y el otro tipo de llamada, una línea abierta durante 24 horas donde los padres encontraron en el personal de salud orientación y respuesta a inquietudes. Analizando los datos de las llamadas se encontró el vómito como la causa más frecuente de preocupación de los padres (15%), seguido de diarrea (12,9%), y dudas con respecto al uso de fórmulas complementarias.
En la literatura revisada no encontramos ningún dato al respecto de las causas más frecuentes de llamadas ni a los hallazgos de las visitas domiciliarias, pero en nuestro estudio llama la atención cómo la consulta y la rehospitalización comparten las mismas patologías (ictericia), lo que nos hace pensar que estamos capturando pacientes en forma precoz, y posiblemente previniendo fatales complicaciones. Nuestra forma de realizar el seguimiento (con la consulta y las llamadas), se ha convertido en una sólida fuerza de apoyo para el cuidado de la salud de los neonatos.
Al igual que sucedió en nuestro trabajo, tampoco encontramos en la literatura reportes acerca de mortalidad.
Conclusiones
La salida temprana y muy temprana puede ser segura pero con criterios exactos de selección, instrucción y apoyo a los progenitores y seguimiento apropiado al neonato, lo que requiere sensibilización de los servicios de salud de las unidades de recién nacidos en asocio con los departamentos de obstetricia, logrando así que los padres al momento del egreso tengan una información y entrenamiento adecuado.
Se necesitan más estudios que evalúen la duración hospitalaria posparto, la comparación de costos entre estancia prolongada, controles, readmisión y egreso temprano y los diferentes tipos de seguimiento de una manera más sistemática (por ejemplo visita única domiciliaria vs. visita clínica temprana) para lograr en el futuro estandarizar a nivel nacional el manejo del binomio de madre – hijo en el posparto, buscando en algún momento contar con políticas de apoyo gubernamental.
Bibliografía
1. American Academy of pediatrics, committee on Fetus an Newborn: Hospital stay for healtly term newborn. Pediatrics 1995; 96: 788.
2. Katogal, Uma R. Atherton, Harry D. Safety of early discharge for medicaid newborns, JAMA vol. 282, 22-29 September 1999; 1150-1156.
3. Braveman P, Egerter S, Pearl M et al. Problems associated with early discharge of newborn infant: Early discharge of Newborns of mothers: a critical review of the literature. Pediatrics 1995; 96: 716-726.
4. Catz C, Hanson JW, Simpson L et al. Summary of workshop: Early discharge and neonatal hyperbilirrubinemia Pediatrics 1995; 96: 743.
5. Arthurton MW, Bamford FN. Pediatric aspects of the early discharge of maternity patients. BMJ 1967; 3: 517.
6. Soskolne EL, Shumacher R, Fryock C et al. The effects of early discharge an other factors on readmissions rates of newborn: Arch pediatrics adolescent medicine 1996; 150: 413.
7. Madden Jeanne et al. Effects of law against early postpartum discharge on newborn follow up, adverse event and HMO expeditures. New England Journal medicine, 2002; 347(25): December 19.
8. Cooper WO et al. Use of health care services by inner _ city infant in an early discharge program. Pediatrics 1996; 98: 686.
9. Braveman P, Miller C, Egerter S et al. Health service use among low-risk newborns after early discharge with and without nurse home visiting. Journal of board of familiy Practitioners 1996; 9: 254.
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