Cryptosporidium SPP. en Niños con Cáncer Menores de 13 Años
Mariela Carreño de Arango, Profesora asociada. Escuela de Biología. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.
Carlos Alberto Velasco Benítez, Profesor asociado. MD. Pediatra. Gastroenterólogo y Nutriólogo. Director Grupo de Investigación en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica GASTROHNUP. Universidad del Valle. Cali, Colombia.
Ernesto Rueda Arenas, Profesor auxiliar. MD. Pediatra. Onco-hematólogo. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.
Diego Andrés Rodríguez Rangel, Nayibe Saab Ortega, Estudiantes de Medicina. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.
*Proyecto cofinanciado por Colciencias Código 1102-04-12917
Resumen
Introducción: La criptosporidiosis es una de las infecciones parasitarias emergentes del siglo XX considerada hoy como un problema de salud pública.
Objetivo: Determinar la prevalencia de Cryptosporidium spp. en niños con cáncer < 13 años que consultan al Hospital Universitario Ramón González Valencia (HURGV) de Bucaramanga, Colombia, por medio de la técnica Zielh-Nielsen modificada en heces (ZNM).
Materiales y métodos: Fueron incluidos 121 niños con cáncer con edad de 7 años, 5 meses ± 3 años, 2 meses, 62 femeninos, siendo las principales características en orden de frecuencia: 50 con LLA, 53 en tratamiento, 42 desnutridos agudos (DNTA), 38 con dolor abdominal, 23 con diarrea aguda (EDA), 4 con diarrea persistente (EDP), 86 de procedencia urbana, 32 en hacinamiento, 31 sin agua potable, 26 sin disposición de excretas, 62 con animales intra-domiciliarios y 65 asistentes a guarderías y 116 niños sin cáncer sirvieron como controles. El análisis estadístico fue por la t de student, X2 y Fischer, siendo significativa una p < 0,05.
Resultados: 51 niños con cáncer (42%) y 47 niños sin cáncer (40%) presentaron Cryptosporidium spp. en heces por la técnica ZNM, con una razón de prevalencia de 1,05 (0,76-1,34 IC95%) (p = 0,902), estando solo asociado el dolor abdominal [OR = 2,07 (1,47-2,67 IC95%) p = 0,027], sin otras asociaciones clínicas o epidemiológicas (p > 0,05).
Conclusión: La prevalencia de Crypstosporidium spp. por medio de la técnica de ZNM en heces de niños con cáncer fue del 42%, estando asociada la presencia de dolor abdominal como factor agresor; sin embargo, esta prevalencia no es muy diferente comparada con el grupo control sin cáncer en Bucaramanga, Colombia y otros estudios en niños inmunocompetentes de la región, pero si extremadamente elevada si se compara con los informes a nivel mundial.
Palabras clave: Prevalencia, Cryptosporidium spp., cáncer, niños.
Introducción
La criptosporidiosis es una de las infecciones parasitarias emergentes del siglo XX considerada hoy como un problema de salud pública1. En niños, su morbilidad depende del grado de inmunocompromiso: en el niño inmunocompetente. La infección por Cryptosporidium parvum (C. parvum) usualmente se autolimita, con un 6,4% en el asintomático y un 4,4% en el sintomático2; pero en el niño inmunocomprometido, principalmente en el niño con infección por VIH/SIDA, la infección a menudo se prolonga, provocando debilitamiento y ocasionalmente, diarreas fatales, con un 22% en el asintomático y un 4,8% en el sintomático2. En este último grupo de niños, si bien es cierto la criptosporidiosis entérica es un grave problema en estados avanzados3, se conoce que no induce malabsorción intestinal, se acompaña de diarrea de componente secretor y su recuperación es independiente de la terapia instaurada4. La epidemiología de la criptosporidiosis en niños con cáncer y su tratamiento no es conocida; sin embargo, se han reportado casos de infecciones severas que posiblemente contribuyen a su mortalidad.
El propósito de este estudio es determinar la prevalencia de Cryptosporidium spp. en niños menores de 13 años con cáncer, por medio de la técnica de Ziehl-Nielsen modificada en materia fecal (ZNM).
Pacientes y Métodos
Estudio observacional descriptivo de corte transversal conformado por niños que consultaron al Hospital Universitario “Ramón González Valencia” de Bucaramanga, Colombia, entre septiembre 1 de 2002 y enero 31 de 2004, conformado por 121 niños con diagnóstico de cáncer por aspirado y/o biopsia de médula o de tejido con edad de 7 años 5 meses ± 3 años 2 meses, 62 niñas, 50 con Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), 53 en tratamiento, 42 desnutridos agudos (DNTA), 38 con dolor abdominal, 23 con diarrea aguda (EDA), 4 con diarrea persistente (EDP), 86 de procedencia urbana, 32 en hacinamiento, 31 sin agua potable, 26 sin disposición de excretas, 62 con animales intra-domiciliarios y 65 asistentes a guarderías. El grupo control estuvo conformado por 116 niños sin cáncer con edad de 5 años, 2 meses ± 3 años 5 meses, 66 niños, 32 con patologías de origen respiratorio, 39 DNTA, 21 con dolor abdominal, 26 con EDA, 4 con EDP, 76 de procedencia urbana, 45 en hacinamiento, 38 sin agua potable, 20 sin disposición de excretas, 63 con animales intra-domiciliarios y 58 asistentes a guarderías (Cuadro 1).
Se consideró positiva la prueba de Ziehl-Nielsen modificada (ZNM) cuando en una de las tres muestras de materia fecal examinadas se evidenciaron más de 5 oocistos de Crypstosporidium spp.
Cuadro 1. Características generales.
|
Niños con cáncer (n = 121) |
Niños sin cáncer (n = 116) |
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|
Edad (años) |
7,48 ± 3,16 |
5,17±3,46 |
|
Género |
62 niñas |
66 niños |
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Diagnóstico |
50 LLA |
32 Respiratorio
|
|
Estado nutricional según peso para la talla |
42 desnutridos agudos |
39 desnutridos agudos |
|
Síntomas |
38 dolor abdominal |
26 diarrea aguda |
|
Procedencia |
86 urbanos |
76 urbanos |
|
Condiciones epidemiológicas |
32 en hacinamiento |
45 en hacinamiento |
El análisis estadístico paramétrico fue basado en la comparación de dos promedios correlacionados a través de la distribución de t de student y el análisis estadístico no paramétrico en el chi cuadrado y la prueba exacta de Fischer, siendo significativo una p < 0,05. Los valores fueron expresados como promedio ± desviación estándar (X ± DS).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Industrial de Santander y fue clasificado como riesgo inferior al mínimo según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud.
Resultados
Cincuenta y un niños del grupo de 121 niños con cáncer tuvieron más de 5 oocistos de Cryptosporidum spp. según la técnica de Ziehl-Nielsen modificada (ZNM) en heces (42%) y cuarenta y siete del grupo de 116 niños controles sin cáncer (40%), con una razón de prevalencia de 1,05 (0,76 – 1,34) a un intervalo de confianza del 95% (p = 0,902).
Al analizar las oportunidades relativas (OR) a un intervalo de confianza del 95% en las diferentes características clínicas y epidemiológicas, tan solo la presencia de dolor abdominal fue estadísticamente significativa, como factor agresor, siendo la oportunidad de presentar dolor abdominal en niños con cáncer 2 veces la oportunidad de presentar dolor abdominal en niños sin cáncer [OR = 2,07 (1,47 – 2,67) p = 0,027] (Cuadro 2).
Discusión
Para nosotros, la prevalencia de Cryptosporidium spp. en niños con cáncer del 42%, es alta si se compara con los estudios de Burgner en Australia5 y de Menon en Malasia6. Burgner y colaboradores5, prospectivamente, luego de investigar la incidencia de infección sintomática por C. parvum durante un período de 9 meses, en 149 muestras de heces de 60 niños con cáncer, no encontraron oocistos para C. parvum por la técnica del Ziehl-Neelsen modificada; hasta el punto que con sus resultados se permiten sugerir que los niños con cáncer tienen un riesgo bajo de criptosporidiosis y que su tamizaje no es necesario, a diferencia de lo que podemos nosotros recomendar, a pesar de la falsa percepción de que la incidencia local es baja, o que el costo del examen de heces es elevado o máxime que aún no hay una terapia probada2, 7-8, pero con la esperanza que la azitromicina en combinación con la paromomicina tenga resultados promisorios en el manejo de la criptosporidiosis9.
Cuadro 2. Oportunidades relativas (OR) IC95% según características clínicas y epidemiológicas.
|
OR IC95% |
P |
|
|
Diarrea aguda |
0,81 (0,19-1,43) |
0,626 |
|
Diarrea persistente |
0,95 (-0,45-2,35) |
0,765 |
|
Vómito |
1,10 (0,46-1,74) |
0,508 |
|
Dolor abdominal |
2,07 (1,47-2,67) |
0,027 |
|
Deshidratación |
2,92 (0,65-5,19) |
0,644 |
|
Desnutrición según peso/talla |
1,04 (0,51-1,57) |
0,968 |
|
Procedencia |
1,29 (0,75-1,83) |
0,435 |
|
Hacinamiento |
0,56 (0,01-1,11) |
0,059 |
|
Agua potable |
1,41 (0,85-1,99) |
0,286 |
|
Disposición de excretas |
1,31 (0,67-1,95) |
0,058 |
|
Animales intra-domiciliarios |
0,88 (0,37-1,39) |
0,731 |
|
Asistencia a guardería |
1,16 (0,65-1,67) |
0,658 |
El promedio de edad del grupo de estudio de Burgner5 fue de 5,5 años, el nuestro de 7,48±3,16 años; el 38% de ellos recibía quimioterapia, en nuestro estudio el 43,8% estaba en tratamiento y más de la mitad de sus pacientes presentaban diarrea junto con otros síntomas gastrointestinales, en nuestro caso, el 22,3% presentaba diarrea. Menon y colaboradores6, reportan en un solo niño (2%) de los 50 estudiados con cáncer, en una de sus 10 muestras de materia fecal, la presencia de C. parvum por la técnica de Ziehl-Nielsen modificada.
La diarrea puede ser un marcador para incrementar la morbilidad por la infección por C. parvum, sobre todo en niños inmunocompetentes sintomáticos menores de 1 año de edad10 y con vómito y deshidratación11. En general, en países industrializados la prevalencia de criptosporidiosis en niños inmunocompetentes con diarrea es del 3 al 3,6%12. En un estudio previo nuestro, en niños inmunocompetentes menores de 13 años del nororiente colombiano, la prevalencia para Cryptosporidium spp. fue del 32,3%, con diarrea una tercera parte de ellos13-14; en el presente estudio, en los 119 niños controles inmunocompetentes sin cáncer, 26 niños presentaron diarrea aguda y 4 de ellos, diarrea persistente, con una prevalencia para Cryptosporidium spp. del 40%, hallazgos que al igual que en los niños con cáncer, es elevado al ser comparado con la literatura mundial. La presencia de dolor abdominal, única característica clínica y epidemiológica asociada como factor agresor estadísticamente significativa en el grupo de niños con cáncer, puede ser considerado como un factor de confusión, que se corrigió al estratificar por el manejo que recibía este grupo de niños (quimioterapia, radioterapia, ambos tratamientos).
Para nosotros la prueba de Ziehl-Nielsen modificada, sigue siendo la pauta para el diagnóstico de Crypstosporidum spp. mediante la visualización al microscopio de luz de más de 5 oocistos, a pesar de que existen métodos serológicos15 y por PCR que han permitido identificar hasta cinco tipos de Cryptosporidium, el C. parvum humano, bovino y canino y el C. meleagridis y C. felis16.
A pesar de que el 34,7% de los niños con cáncer y el 33,6% de los niños controles inmunocompetentes estudiados por nosotros presentaba algún grado de desnutrición aguda, con un déficit del peso para la talla superior al 10%, no logramos encontrar la asociación reportada por Molbak y colaboradores17, con respecto a que la criptosporidiosis en el período de lactante tiene un efecto permanente sobre su crecimiento; al igual que con la presencia de animales intra-domiciliarios, que estuvieron presentes en más de la mitad de los niños estudiados (51,2%), datos consistentes con lo relatado por Glaser y colaboradores, que sugieren que las mascotas no son un factor de riesgo mayor para la adquisición de criptosporidiosis en individuos inmunocomprometidos infectados por VIH/SIDA18.
En conclusión, la prevalencia de Crypstosporidium spp. por medio de la técnica de ZNM en heces de niños con cáncer fue del 42%, estando asociada la presencia de dolor abdominal como factor agresor; sin embargo, esta prevalencia no es muy diferente comparada con el grupo control sin cáncer en Bucaramanga, Colombia, y otros estudios en niños sanos de la región; pero sí extremadamente elevada si se comparan con los informes a nivel mundial.
Bibliografía
1. Velasco CA, García JR. Cryptosporidiosis en pediatría: etiología, epidemiología, cinética de la infección y clínica, Rev Médicas UIS 2002; 16: 20-29.
2. Pettoello M, Di Martino L, Dettori G, Vajro P, Scotti S, Ditullio MT, et al. Asymptomatic carriage of intestinal Cryptosporidium in immunocompetent and immunodeficient children: a prospective study, Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 1042-1047.
3. Velasco CA, Valencia P, Cortés EP. Manifestations of the digestive apparatus in children with AIDS, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31 (Suppl, 2): S140.
4. Guarino A, Castaldo A, Russo S, Spagnuolo MI, Canani RB, Tarallo L, et al. Enteric cryptosporidiosis in pediatric HIV infection, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 182-187.
5. Burgner D, Pikos N, Eagles G, McCarthy A, Stevens M. Epidemiology of Cryptosporidium parvum in symptomatic paediatric oncology patients, J Paediatr Child Health 1999; 35: 300-302.
6. Menon S, Abdullah MS, Mahamud F, Singh B. Intestinal parasites in Malaysian children with cancer, J Trop Pediatr 1999; 45: 241-242.
7. Boyce TG, Pemberton AG, Addiss DG. Cryptosporidium testing practices among clinical laboratories in the United States, Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 87-88.
8. Entrala E, Sbihi Y, Sánchez M, Mascaró C. Antigen incorporation on Cryptosporidium parvum oocyst walls, Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 2001; 96: 233-235.
9. Rosenblatt JE, Antiparasitic agents, Mayo Clin Proc 1999; 74: 1161-1175.
10. Agnew DG, Lima AAM, Newman RD, Wuhib T, Moore RD, Guerrant RL, et al. Cryptosporidiosis in Northeastern brazilina children: association with increased diarrhea morbidity, J Infect Dis 1998; 177: 754-760.
11. Cegielski JP, Ortega YR, McKee S, Madden JF, Gaido L, Schwartz DA, et al. Cryptosporidium, Enterocytozoon, and
Cyclospora infections in pediatric and adult patients with diarrhea in Tanzania, Clin Infect Dis 1999; 28: 314-321.
12. Cordell RL, Addiss DG. Cryptosporidiosis in child care settings: a review of the literature and recommendations for prevention and control, Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 310-317.
13. Velasco CA, Sarmiento IC, Calderón J, Fonseca RA, Castro P, Carreño M. Prevalencia de criptosporidiosis en niños menores de 13 años, Rev Infectio 2002; 6: 89.
14. Velasco CA, Sarmiento IC, Calderón J, Fonseca RA, Castro P, Carreño M. Prevalence of cryptosporidiosis in children younger than 13 years, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 437.
15. McDonald AC, Mac Kenzie WR, Dais DG, Gradus MS, Linke G, Zembrowski E, et al. Cryptosporidium parvum-specific
antibody responses among children residing in Milwaukee during the 1993 Waterborne Outbreak, J Infect Dis 2001; 183: 1373-1379.
16. Xiao L, Bern C, Limor J, Sulaiman I, Roberts J, Checkley W, et al. Identification of 5 types of Cryptosporidium parasites in children in Lima, Peru, J Infect Dis 2001; 183: 492-497.
17. Molbak K, Andersen M, Aaby P, Hojlyng N, Jakobsen M, Sodemann M, et al. Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea-Bissau, West Africa, Am J Clin Nutr 1997; 65: 149-152.
18. Glaser CA, Sharon S, Reingold A, Newman TB. Association between Cryptosporidium infection and animal exposure in HIV-infected individuals, J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998; 17: 79-82.
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