|Miércoles, octubre 22, 2014

Epistaxis en Niños  

Experiencia en la Fundación Hospital de La Misericordia

Gilberto E. Marrugo P. Profesor Asistente Universidad Nacional de Colombia. Jefe Servicio Otorrinolaringología Pediátrica Fundación Hospital de La Misericordia, Bogotá Colombia.
Miguel Triana Méndez, MD. Residente de Segundo Año de ORL, Universidad Nacional de Colombia.

Introducción

La epistaxis es un desorden común en la población infantil debida, en la mayoría de ocasiones, a irritación del área de Kiesselbach. La verdadera incidencia de la epistaxis es desconocida porque muchos episodios son autolimitados. Es un síntoma que tiene etiologías diversas. Las causas más frecuentes de epistaxis en niños son los desórdenes inflamatorios, las infecciones y el trauma.1 Ocasionalmente puede tratarse de un signo temprano de enfermedades sistémicas graves, de origen hematológico, malformaciones vasculares o tumores. Basados en nuestra experiencia en la Fundación Hospital de La Misericordia propondremos un esquema de diagnóstico y manejo.

Anatomía

La nariz tiene un aporte vascular rico derivado de los sistemas de las carótidas externa e interna.

La carótida externa lleva sangre a la nariz por medio de la arteria facial y de la arteria maxilar interna.

La arteria coronaria labial o labial superior emite una rama, la arteria del subtabique,2 que irriga el septum en su porción más anterior e inferior y el piso de la fosa nasal. La arteria maxilar interna ingresa en la fosa pterigomaxilar y se divide en seis ramas: alveolar posterosuperior, palatina descendente, infraorbitaria, esfenopalatina, una rama al canal pterigoideo y faríngea. La arteria palatina descendente, que pasa a través del canal palatino mayor, suple a la pared lateral nasal y retorna a la nariz a través el foramen incisivo para irrigar la parte inferior del septum anterior. La arteria esfenopalatina ingresa a la cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino, el cual se encuentra hacia la cola del cornete medio, y da irrigación a la pared lateral nasal, además da una rama, la arteria nasopalatina,2 que da suplencia al septum.

La arteria carótida interna contribuye a la vascularidad nasal a través de la arteria oftálmica; ésta ingresa a la órbita a través de la fisura orbitaria superior y se divide en varias ramas. La arteria etmoidal posterior sale de la órbita a través del foramen etmoidal posterior, localizado 2 a 9 mm anterior al canal óptico. La arteria etmoidal anterior emerge de la órbita a través del foramen etmoidal anterior. Ambos vasos proveen irrigación al techo etmoidal y descienden a la cavidad nasal atravesando la lámina cribiforme, allí se dividen en ramas septales y laterales.

El plexo de Kiesselbach está localizado en el septum cartilaginoso anterior y es el sitio de la mayoría de las epistaxis anteriores. La mayoría de las arterias descritas tienen anastomosis en este sitio.

Frecuencia

En la población general existe un subregistro. En los centros de atención primaria podemos encontrar el diagnóstico reportado de muchas formas como epistaxis, varices septales, en ocasiones rinitis aguda3, etc. A nuestro servicio acuden semanalmente un promedio de 8 pacientes con este síntoma como causa única de consulta o como parte de un cuadro más complejo. La severidad del síntoma varía desde cuadros de epistaxis ocasionales de escasa cantidad hasta cuadros de sangrado severo que compromete la vida del paciente.

Estudio

El pilar de su estudio es la historia clínica y el examen físico. Se determina la frecuencia y volumen del sangrado así como el tiempo de evolución y antecedentes de trauma. Es fundamental precisar si hay otros sitios de sangrado como tracto gastrointestinal, urinario, genital o formación fácil de hematomas en la piel. En estos casos se bebe realizar una valoración completa de los mecanismos de coagulación.4-6

Esta valoración no esta justificada como enfoque inicial en otros pacientes. La observación detenida del septum anterior mostrará o no la presencia de varices septales, lesiones de la mucosa o evidencia de sangrado reciente. En muy raras ocasiones se encuentran lesiones telangiectásicas.7 Si el paciente es de sexo masculino y el cuadro cursa con obstrucción nasal y sangrados profusos se debe tener una alta sospecha de nasoangiofibroma juvenil. La presencia de masas anteriores o lesiones ulceradas hacen necesario la toma de imágenes y biopsias de la lesión. Estudio de niveles de hematocrito y hemoglobina solo están indicados en cuadros complicados o crónicos asociados a signos clínicos de anemia.8

Manejo

Episodio Agudo

El enfoque depende de la severidad del sangrado. La primera medida es limpiar la fosa nasal, pidiéndole al niño que se suene o aspirando la sangre y coágulos. Esta maniobra permite valorar la procedencia del sangrado.1 Si es anterior en la mayoría de los casos se podrá controlar colocando un algodón con oximetazolina al 0,025 % en el lado afectado y ejerciendo presión sobre el ala nasal por unos pocos minutos. En los niños rara vez es posterior y abundante.

Se intenta controlarlo mediante taponamiento nasal, el cual puede ser anterior o posterior y si este fracasa se debe realizar inspección nasal con endoscopio y control quirúrgico del vaso afectado, e incluso puede ser necesaria la embolización selectiva del mismo.9 El taponamiento posterior y la cirugía endoscópica necesitan siempre anestesia general. Todo paciente taponado requiere cubrimiento con antibióticos de amplio espectro, analgesia adecuada y manejo con antihistamínicos para ayudar a controlar los estornudos.

Consideración especial requieren los pacientes con trastornos hematológicos severos o en tratamiento con quimioterapia.4 Su tratamiento debe ser rápido, efectivo y lo menos traumático posible. Una vez localizado el sitio del sangrado se debe controlar con la medida menos cruenta posible y que ponga en menor riesgo de infección al paciente. Si se requiere taponamiento se debe escoger siempre materiales hemostáticos que no empeoren el sangrado al lesionar la mucosa. Sugerimos el uso de gelatina hemostática (Gelfoam®, Spongostan®), acetal polivinilo hidroxilazo (Merocel®), celulosa regenerada oxidada (Surgicel®, Oxycel®).10-13 Estos pacientes igualmente requieren manejo con antibióticos, analgésicos y antihistamínicos.

Sin Sangrado Agudo

Si el diagnóstico es claro y se trata de un sangrado anterior, con varices pequeñas, escaso, poco frecuente, en un paciente por lo demás sano, no es necesario cauterizar la mucosa y preferimos que se intente un tratamiento tópico con oxitetraciclina (Terramicina® ungüento), bacitracina (Baneocin®) o mupirocina (Bactroban®) por 7 días antes de sugerir la intervención.14,15 Por el contrario, si el paciente presenta sangrados frecuentes o abundantes, o presenta enfermedad colateral como alteración de la coagulación o anemia, se prefiere realizar prontamente la cauterización de la mucosa nasal afectada.

Cauterización de la Mucosa

La cauterización de la mucosa nasal es un procedimiento relativamente sencillo, el cual se debe explicar con toda claridad y simplicidad, tanto a los padres como al paciente. Se realiza con aplicadores de nitrato de plata1 (1 ó 2), previa aplicación de oximetazolina al 0,025% más anestésico tópico, como lidocaina en spray directamente sobre la mucosa o en un cotonoide, dejándolo de 3 a 5 minutos, o mediante la aplicación de lidocaina más prilocaina en crema (EMLA), una hora previa al procedimiento.16

El aplicador de nitrato de plata se coloca directamente sobre el vaso comprometido durante 30 segundos sosteniéndolo de manera decidida, pero suave y luego en un diámetro de 5 a 6 mm, para cauterizar las anas-tomosis. Después se coloca un cotonoide seco sobre el área cauterizada, para evitar el escurrimiento del nitrato de plata hacia la piel de la narina y el tatuaje subsiguiente. Este algodón se debe retirar a las cuatro horas.
Se dan recomendaciones generales tales como no retirar la costra de la mucosa nasal, evitar sonarse con fuerza y se recomienda un analgésico en caso necesario. Se controla el resultado a los 15 a 20 días.

La cauterización no está desprovista de complicaciones. La más frecuente es el tatuaje con nitrato de la piel del vestíbulo nasal y narina con nitrato de plata. No requiere tratamiento y la pigmentación desaparece en unos pocos días. Es rara la presencia de dolor posterior pero se puede manejar con analgésicos comunes. Algunos pacientes se pueden quejar por unas horas, y raramente días, de molestias locales y faríngeas debido al uso de la lidocaina en spray. Hay que explicar claramente que estos desaparecerán en poco tiempo. La complicación mayor, que con más frecuencia se encuentra, es la perforación septal; esta requiere cirugía correctora posterior. En la literatura hay confusos reportes sobre intoxicación por nitrato de plata.1,2 El médico que realiza la cauterización debe utilizar toda la protección de rigor cuando se manejan fluidos y proteger muy bien sus ojos, pues el paciente puede estornudar y presentarse lesiones de la córnea por el nitrato.

Bibliografía

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5. Williams WJ and others: Hematology, Ed 4, New York, 1990, McGraw-Hill.
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Índice Pediatría vol.39 No. 1 Fobia Escolar

 

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