Neumonías en Niños Inmunocomprometidos

Aunque la infección del tracto respiratorio es una de las causas más comunes de consulta pediátrica, puede ser señal de una anormalidad subyacente del sistema inmune20. Un alto número de episodios infecciosos o una infección con una severidad inusual, pueden ser la clave para detectar defectos primarios o secundarios del mecanismo de defensa contra patógenos. Así mismo, la infección por un organismo no patogénico en un niño saludable, debe aumentar la sospecha de inmunodeficiencia20. Nos referiremos específicamente a las infecciones asociadas al Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida(SIDA). Algunos estudios han demostrado que al menos el 80% de los niños infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH), desarrollan enfermedad pulmonar.

La neumonía por Pneumocystis carinii es la infección del tracto respiratorio más común en niños con SIDA. Aproximadamente el 50% de los niños desarrollan la enfermedad y la mayoría de los casos ocurren por debajo de un año y el porcentaje de mortalidad es del 40% en la infección inicial21. La ruta de inoculación es por vía aérea y compromete tanto los espacios alveolares como intersticiales, esto produce un daño alveolar difuso con una fase exudativa de edema intersticial con membranas hialinas y una fase proliferativa con regeneración del epitelio alveolar, inflamación intersticial y fibrosis.

La radiografía simple muestra infiltrado intersticial bilateral, granular fino, que comienza en las regiones perihiliares y se disemina periféricamente, progresando a áreas de consolidación difusa del pulmón.1-21 Usualmente no hay evidencia de derrames pleurales o adenopatía hiliar. La enfermedad puede progresar y manifestarse en la radiografía de tórax como síndrome de dificultad respiratoria o se pueden ver complicaciones de barotrauma, incluyendo enfisema intersticial, neumotórax y neumomediastino21.

La infección por mycobacterias ocurre aproximadamente en el 10% de pacientes con SIDA e incluye el Mycobacterium tuberculosis y el Mycobacterium aviumintracellulare. En niños, la tuberculosis es el resultado de enfermedad primaria activa. La radiografía de tórax muestra opacidades mal definidas tanto en lóbulos superiores como inferiores, asociadas con linfadenopatía hiliar y mediastinal. La cavitación es rara. La incidencia de tuberculosis extrapulmonar es del 50%21.

El complejo Avium-intracellulare(CAI) es un patógeno oportunista en pacientes con SIDA. En series de autopsias, es demostrado en el 20% al 50% de pacientes que mueren a causa de la enfermedad21. Sin embargo, la enfermedad pulmonar causada por el CAI es rara en pacientes infectados con VIH. En la mayoría de los casos, es una enfermedad diseminada en la cual la radiografía de tórax es normal. Ocasionalmente se puede observar adenopatía hiliar y mediastinal, opacidades parenquimatosas, nódulos y enfermedad miliar21.

Al igual que en pacientes inmunocompetentes, los virus son la fuente más frecuente de infección del tracto respiratorio inferior en niños con SIDA. Los principales virus involucrados son: sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza, adenovirus y sarampión. El virus Sincitial respiratorio(VSR) es el principal patógeno del tracto respiratorio inferior, seguido por el virus Parainfluenza. Típicamente producen bronquiolitis y neumonía en niños por debajo de un año y pude haber coinfección con Pneumocystis carinii, citomegalovirus o pseudomonas. La radiografía de tórax muestra aumento de los volúmenes pulmonares, infiltrados intersticiales parahiliares y áreas de atelectasias. Los derrames pleurales son raros. La neumonía por sarampión puede producir un patrón retículo nodular. Cuando se presentan consolidaciones segmentarias o lobares, debe sospecharse sobreinfección bacteriana, principalmente por Str. pneumoniae, Staph. Aureus y H.influenzae21.

Muchas madres infectadas con VIH, transmiten a sus hijos VIH y citomegalovirus. El 20% de niños con SIDA, tienen infección diseminada por citomegalovirus en la autopsia. La neumonía por citomegalovirus puede presentarse como síntomas respiratorios agudos o de manera insidiosa como una infección crónica. Se puede dar como sobreinfección de neumonía por P. carinii y de neumonitis intersticial linfocítica. La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial con opacidad difusa de las marcas pulmonares. Puede verse consolidación del espacio aéreo y los derrames pleurales son raros. También puede producir infiltrados reticulares y nodulares21.

Uno de los criterios para diagnóstico de SIDA en pediatría es la presencia de infecciones bacterianas a repetición. La neumonía bacteriana ocurre más frecuentemente en niños con VIH, que en adultos(incidencia del 30%). El S. pneumoniae, H. influenzae y S. Aureus, son los microorganismos más frecuentes. Cuando el déficit inmune aumenta, microorganismos gram negativos, como la Escherichia coli, Klebsiella y pseudomonas, pueden ser aislados. Salmonella, Nocardia, Listeria, Pertussis y Legionella son microorganismos menos comunes como causa de neumonía21. En la radiografía de tórax se pueden apreciar opacidades focales, usualmente periféricas de distribución segmentaria o lobar. Pueden verse derrames pleurales. Estas infecciones bacterianas usualmente responden bien a la terapia antibacteriana adecuada21.

Las infecciones sistémicas por hongos son raras en niños infectados con VIH y se ha reportado con una incidencia del 5%. Estos niños rara vez presentan anormalidades en la radiografía de tórax21.

Otras Infecciones Pulmonares en Niños

Las infecciones respiratorias ocasionadas por la Bordetella pertusis son todavía relativamente frecuentes. La mayoría de pacientes se presenta con un cuadro de infiltrados perihiliares-peribronquiales similar a los procesos virales, el cual clásicamente se ha descrito como el corazón “peludo”, pero que como hemos visto no es especifico de la entidad. Debido a que el problema básico en las infecciones con Bordetella pertusis corresponde a un cuadro de bronquitis, las consolidaciones ocurren únicamente en los casos de sobreinfección bacteriana.6

La Chlamydia trachomatis es un parásito intracelular obligado que tiene las características de los organismos vírales y bacterianos. Es más común en la infancia entre el primer y cuarto mes de edad, con un pico de incidencia a las 4 semanas. El niño usualmente es infectado durante el parto por una madre que presenta cervicitis o uretritis. Clínicamente por lo general hay historia de conjuntivitis y rinitis previa. La apariencia de la radiografía de tórax es similar a un proceso viral con infiltrados intersticiales peribronquiales, aumento del volumen pulmonar y atelectasias segmentarias7.

La tuberculosis pulmonar primaria todavía es común y puede presentarse con una amplia variedad de hallazgos radiológicos.

No obstante, el hallazgo más frecuente es las adenopatias hiliares unilaterales y paratraqueales, asociadas con otros hallazgos en el pulmón, siendo el más común una atelectasia lobar o segmentaria. Ocasionalmente se puede encontrar una consolidación neumónica y rara vez infiltrados algodonosos en el parénquima. Las cavitaciones usualmente no se encuentran en pacientes con tuberculosis primaria. Otra forma de presentación es la obstrucción de un lóbulo pulmonar, que no es debida a adenomegalias, sino a la formación de granulomas endrobronquiales. La tuberculosis miliar es rara en niños.7

Las infecciones por hongos son raras en niños. En los neonatos prematuros con enfermedades debilitantes pueden ser frecuentes las infecciones por cándida. La aspergilosis pulmonar no es tan frecuente en niños como en los adultos y puede verse en pacientes asmáticos, inmunocomprometidos y fibrosis quística. Los hallazgos de cualquier infección por hongos, ya sean en neonatos o niños mayores, no son especificas y pueden presentarse como consolidaciones, nódulos parenquimatosos o infiltrados intersticiales miliares. Los ganglios hiliares pueden ser frecuentes. 6.

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