|Domingo, octubre 26, 2014

Recomendaciones en el Manejo de Embarazadas y Recién Nacidos en Sida Perinatal  

Situaciones clínicas-manejo farmacológico 1,2,6,8,10,15

Escenario No. 1

Embarazadas infectadas (viviendo con el VIH) que no han recibido previamente antiretrovirales.

Recomendaciones:

1. La embarazada con VIH debe recibir una evaluación adecuada, clínica, inmunológica y virológica.
2. La recomendación para iniciar y escoger el tratamiento antiretroviral debe basarse en los mismos parámetros usados en mujeres que no están embarazadas, sin embargo, el conocimiento y desconocimiento de los riesgos y beneficios de cada terapia durante el embarazo debe ser considerado y discutido.
3. Los tres momentos de la quimioprofilaxis con AZT, iniciada después del primer trimestre debe ser recomendada para todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH para disminuir el riesgo de transmisión perinatal.
4. La combinación de quimioprofilaxis con AZT y medicamentos antiretrovirales adicionales debe ser consideradas en mujeres con recuento de copias sobre 1000 y según estado clínico e inmunológico.
5. Las embarazadas que están en el primer trimestre del embarazo se puede considerar demorar la iniciación de la terapia hasta después de 10 a 12 semanas de gestación.

Escenario No.2

Mujeres infectadas (viviendo con VIH/SIDA) que reciben terapia antiretroviral durante el actual embarazo.

Recomendaciones:

1. En mujeres infectadas-VIH que reciben terapia antiretroviral completa y el embarazo es identificado después del primer trimestre se podría continuar la terapia.
2. La zidovudina debe ser un componente esencial en el tratamiento antiretroviral antenatal tan pronto como sea posible, aunque esto no siempre se logra.
3. Para mujeres que reciben tratamiento antiretroviral en el embarazo y es reconocido durante el primer trimestre: se debe informar a la mujer los riesgos sobre el feto de los medicamentos que esta tomando, al igual que los beneficios al continuarlos y de esta forma se tomará la decisión.
4. De suspender el tratamiento se hace con todos los medicamentos y después de la semana 14 se reinician todos.
5. Las recomendaciones para resistencia comprobada la terapia antiretroviral se manejan como en los casos donde no hay embarazo.
6. La infección aguda, la falla virológica o supresión subóptima del virus después del tratamiento, se manejan igual que en las mujeres no embarazadas con casos similares.
7. AZT endovenoso en el momento del parto.
8. AZT para el recién nacido por 6 semanas.

Escenario No. 3

Mujeres Infectadas-VIH en trabajo de parto que no han recibido previamente terapia antiretroviral.

Recomendaciones:

Varios regímenes terapéuticos efectivos están disponibles e incluyen:

1. Una dosis de Nevirapina (200 mgr.) a la embarazada en el trabajo de parto y una dosis de Nevirapina al recién nacido (2mgr/kg/dosis.) a las 48 horas.
2. Zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC) durante el trabajo de parto seguida de una semana con AZT-3TC al recién nacido.
3. AZT endovenoso al menos 3 horas antes del parto y 6 semanas al recién nacido.
4. Nevirapina a la embarazada y al recién nacido. AZT endovenoso y 6 semanas al recién nacido.

En el período posparto inmediato, la mujer debe tener una adecuada evaluación virológica (carga viral) e inmunológico (CD4), estado clínico y se definirá entonces el mejor tratamiento para esta paciente.

Escenario No. 4

Recién nacidos de madres que no han recibido tratamiento antiretroviral durante el embarazo o intraparto.

Recomendaciones:

1. Se informará a la madre la posibilidad de AZT por 6 semanas. El tratamiento debe iniciarse a las 6-12 horas de nacido.
2. Algunos médicos recomiendan AZT y asociar otras medicaciones antiretrovirales, si hay sospecha de resistencia viral al AZT.

Sin embargo la eficacia para prevenir la transmisión desconocida y la eficacia para el recién nacido no está definida.

La mujer en el posparto inmediato debe tener una evaluación completa para definir su tratamiento. El recién nacido debe tener pruebas virológicas tempranamente para definir su estado e iniciar el tratamiento lo antes posible.

El esquema del AZT será idealmente el esquema-largo (076), pero de no lograrse se utilizará el esquema acortado (Tailandia).

Recomendaciones relacionadas con resistencia a medicamentos antiretrovirales y resistencia de medicamentos utilizados en mujeres embarazadas con VIH:1,2

1. Todas las mujeres embarazadas podrían recibir terapia antiretroviral de alta actividad para reducir alta replicación viral, reduciendo el riesgo de transmisión perinatal, y minimizando el riesgo de desarrollar resistencia viral.
2. En mujeres con menos de 1000 copias la terapia antiretroviral combinada es opcional; la madre debe saber la posibilidad de resistencia al AZT.
3. Recomendaciones para el manejo de la embarazada con resistencia al tratamiento: es igual a la no embarazada.
4. Si la mujer tiene antecedente de resistencia a AZT, y el esquema de tratamiento no lo incluye en el momento del parto se aplica AZT endovenoso y el recién nacido recibe tratamiento con AZT oral.
5. En mujeres con tratamiento combinado, que deben suspender por alguna razón durante el embarazo, se suspenderá toda la medicación y al reiniciar se tomarán de nuevo todas.
6. La adherencia al tratamiento es importante para evitar la resistencia.

Hay estudios que han demostrado que la terapia triconjugada puede llevar a parto pretérmino, lo que aumentaría la posibilidad de transmisión.17

Vía del Parto y Manejo 1,2,3,7,9,10,12,19

Recomendaciones generales. En todos los casos se deben ajustar las decisiones según las condiciones de cada paciente.

PUBLICACIONES RELACIONADAS