Sida Perinatal

Dr. Carlos Eduardo Fonseca Becerra. Pediatra Universidad Nacional de Colombia. Pediatría en Neonatos en Hospital Universitario de Neiva. Docente de Recién Nacidos en Universidad Sur Colombiana

Resumen

Esta es una revisión sobre las recomendaciones actuales ene el manejo de la embarazada con VIH/SIDA y el manejo del recién nacido. Se hace énfasis en la prueba de Elisa para HIV en todas las embarazadas.

Palabras claves: HIV perinatal, guías, SIDA.

Summary

This is a review update about guide of management of pregnant women with HIV/AIDS and newborn exposed to HIV. Emphasis in a made the test of Elisa for HIV in all pregnant women.

Introducción

La epidemia de VIH/SIDA continúa extendiéndose, sólo en los países desarrollados ha disminuido la transmisión perinatal. En nuestros países, por múltiples razones, no estamos solicitando rutinariamente la prueba de Elisa – con consentimiento informado a la embarazada- a pesar de que ya es una recomendación hecha incluso por nuestro Ministerio de Salud. Esta es la causa para que no se efectúe el adecuado manejo a madres y recién nacidos y de esta forma no se está evitando la transmisión y los niños continúan infectándose con este virus.

Para los países pobres del tercer mundo, el alto costo de medicamentos, además del problema de adherencia a los mismos, las hospitalizaciones repetidas, las infecciones de difícil manejo, el rechazo social etc. plantean que sea una obligación ética, moral y médica que todas las maternas tengan la oportunidad de practicarse el Elisa para VIH y de esta forma evitar la infección por el virus.

Esta es una revisión actualizada del manejo de madre en embarazo con VIH/SIDA y recién nacidos, con la expectativa de que sea de utilidad a Médicos Generales, Ginecólogos, Pediatras y en general al grupo de salud que atiende mujeres embarazadas.

SIDA perinatal

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) estimó que en diciembre de 2000 había en el mundo más de 40 millones de personas que vivían con el VIH / SIDA. En Barcelona donde se efectuó la última reunión mundial de SIDA en el año 2002 se calculó un poco más de 43 millones cifra que incluía +/- 16.4 millones de mujeres1, +/-21,6 millones de hombres y 1.8 millones de niños(63). La mayoría de ellos (70%) habitaban en Africa y un 5% en América Latina y el Caribe. Desde que se inició la epidemia de VIH / SIDA han muerto aproximadamente 13.9 millones de personas debido al SIDA y de aquellos murieron 2.5 millones en el año de 1998. Para diciembre de 1998 la OMS y ONUSIDA estimaban en 1.73 millones de personas viviendo con VIH / SIDA en Latinoamérica y el Caribe. De los casos en pediatría, la mayoría son por infección vertical, se calculan 600.000 niños infectados anualmente.4

La epidemia de VIH / SIDA en Colombia es superada en Latinoamérica según el número de casos acumulados de infección solamente por la de Brasil y la de México. De los 20.604 casos acumulados de infección por VIH reportados en Colombia hasta marzo de 1999, 3.412 habían muerto a causa del SIDA. La tasa más alta de incidencia acumulada se registra en Bogotá, D.C.(63.0por 100.000 habitantes), seguida del Valle del Cauca, Antioquia, Atlántico y Santander. El comportamiento de la epidemia de VIH / SIDA en nuestro país presenta una transición demográfica progresiva del predominio en varones homosexuales al predominio en población heterosexual femenina y masculina, pasando de una relación hombre/mujer de 12:1 en 1998, a 7:1 en 1996 y de 5:1 en 1998. Esta progresión ha sido más evidente en algunas regiones como la costa atlántica donde la relación llega a ser de 3:1. Todas las maternas deben tener en su control prenatal una prueba con consentimiento Informado para ELISA VIH, en EEUU desde 1995 y en Colombia desde 19994. En pediatría la principal forma de transmisión es la vía vertical, por lo que si logramos hacer tamizaje a todas las maternas, se podrá evitar la infección en los niños.7,14

Características de la Atención de la Mujer Embarazada Infectada con el VIH1,2,3,5,19

A medida que la epidemia de VIH/SIDA se traslada cada vez más a la población de mujeres, también va en aumento el número de casos de mujeres embarazadas infectadas. Esta situación particular es una oportunidad importante para hacer el diagnóstico de la madre durante el control prenatal y prevenir los casos perinatales (solicitar prueba del VIH siempre en la primera visita prenatal, siempre con consentimiento informado).4

La transmisión del VIH al niño se realiza por medio de tres mecanismos diferentes:

a. La transmisión intraparto explica entre el 40 y el 80% de los casos y está causada por el estrecho contacto fetal con la sangre y el líquido amniótico.
b. La transmisión in útero; se ha identificado ocasionalmente partículas virales de VIH en el tejido fetal tan tempranamente como a la octava semana de gestación. Pueden infectarse in útero de un 10 a un 25%.
c. La transmisión a través de la leche materna puede llegar a incrementar el riesgo de adquirir el VIH para el recién nacido en un 14-30%. Hoy día no se recomienda la lactancia materna para los bebés de madres infectadas por el VIH y se insiste en que debe asegurarse el suministro de fórmulas de leche a estos niños.

Factores que Incrementan el Riesgo de Transmisión Vertical por VIH 3,5,8,11,13,19

Factores Maternos:

1. Conteo bajo de CD4.
2. Alta carga viral.
3. SIDA avanzado.
4. Parto pretérmino.
5. Corioamnionitis.
6. Presencia de Antigeno p24.

Factores Intraparto:

1. Parto instrumentado.
2. Uso de monitor fetal (cuero cabelludo).
3. Medir Ph fetal (cuero cabelludo).
4. Ruptura artificial de membranas.
5. Eventos que incrementen el contacto del feto con sangre materna.

El cuidado de control prenatal de la embarazada incluye.2,4,5,19

1. Clasificar el estadío de la enfermedad para establecer un pronóstico y un plan de manejo,
2. Solicitar la prueba al compañero en casos descubiertos durante el embarazo.
3. La cuantificación de la carga viral de VIH.
4. La obtención del recuento de linfocitos CD4+ una vez por trimestre.
5. Solicitar laboratorios para Toxoplasmosis, Citomegalovirus, PPD, AgSHB, Anticuerpo contra Hepatitis C, Pruebas de función renal y hepática.
6. PCR de RNA.
7. La administración de la terapia antirretroviral con zidovudina, que ha sido demostrada como efectiva y no-tóxica para el feto (por el ensayo Clínico 076, del Grupo de Ensayos Clínicos en SIDA, Aids Clinical Trial Group, en los Estados Unidos, en 1996).
8. La administración alternativa de terapias antirretrovirales independientemente del estado de embarazo, combinadas usualmente después de la semana 14.

Están contraindicados los procedimientos diagnósticos prenatales invasivos (amniocentesis, cordocentesis, biopsia de vellosidad corial). Durante el control prenatal se debe realizar citología. Indicaciones de sexo seguro.

Toda mujer embarazada viviendo con el VIH/SIDA debe recibir consejería sobre los riesgos y beneficios del tratamiento antirretroviral para sí misma y para el producto de su gravidez.

El protocolo 076 fue el estudio que demostró que al tratar mujeres en embarazo con VIH/SIDA se disminuía la transmisión vertical. El manejo ha evolucionado hasta tener ahora protocolos que permiten la posibilidad de transmisión menor de 1 %. El protocolo 076 se expone ahora:

Protocolo 076 de administración de Zidovudina durante el embarazo para prevenir la transmisión perinatal del VIH.3,5

Antes del parto: ZDV 200mg/8 horas VO, iniciar lo antes posible pero no antes de la semana 14 de gestación y continuar hasta que comienza el trabajo del parto.

Intra-parto: ZDV infusión de 2 mg/kg en 1 hora, seguido de 1 mg/kg/hora IV hasta el parto

Al recién nacido: ZDV suspensión 2 mg/kg./ 6 horas por 6 semanas iniciando entre 8 y 12 horas del parto.

Cuidados del Embarazo, Parto y Puerperio 1-4,6,8,19

Cuidados del embarazo

Primera visita:

Información del VIH y embarazo, y riesgo de infección vertical

Énfasis en nutrición y suplementación.

Estado inmunitario

CD4 y carga viral. También se puede solicitar CD8, electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificación de inmunoglobulinas.

Estado infeccioso

Evaluación de la cavidad orofaríngea y cervico-vaginal, descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamydia, estreptococo, PPD, baciloscopia , VDRL, anticuerpos para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. –Pap y eventual colposcopia.

Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/signos que puedan indicar aparición de infecciones oportunistas.

Control Prenatal

Especial apoyo de salud mental y social.

Evaluación en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal.

Repetir CD4 cada trimestre.

Repetir Pap 8 semanas después del primero.

Repetir pesquisa de enfermedades de transmisión sexual en el tercer trimestre.

Consulta precoz ante síntomas de parto prematuro/corioamnionitis.

Están orientados a establecer el estado infeccioso del RN y a evitar su posterior infección.

Estado del RN. El HIV/Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos: PCR de DNA, Tes. bDNA, carga viral, PCR de RNA y cultivo. (1,2,3,16)

No se recomienda la lactancia materna debido al paso del VIH a la leche materna.