|Thursday, December 25, 2014

Revista de Pediatría: Conferencia Clínico, Patológica No. 37  

Dra. Susana Murcia. Profesora Titular de Patología Departamento de Patología. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.
Hospital de la Misericordia Bogotá
Dr. Caros Lozano Residente de Pediatría Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Hospital de la Misericordia Bogotá

Historia Clínica

Paciente femenino de 3 años 3 meses de edad, natural y procedente de Acacías Meta, hospitalizada por diarrea acuosa y DHT III; recibió líquidos parenterales, metronidazol y Ampicilina. Salió por mejoría al quinto día, pero dos semanas después presentó fiebre no cuantificada, cefalea, edema facial y de miembros inferiores, por lo que se remitió a Villavicencio, al tercer día de hospitalización; en esa última institución se encontró peso de 12 kg taquicárdica, sin soplos, oligúrica y con dificultad respiratoria moderada por lo cual se remitió al Hospital de la Misericordia.

Antecedentes: producto de tercer embarazo sin control prenatal, parto pretérmino de 34 semanas. Peso 2300gr. RN al parecer sana, alimentación materna 4 meses, leche de vaca y complementaria con bienestarina. Vacunas: polio y triple, fiebre amarilla y BCG, desarrollo psicomotor; sostuvo la cabeza a los dos meses, se sentó a los 8 meses, caminó a los 18 meses. La familia vive en área rural sin alcantarillado ni agua potable. Estado gripales a repetición.

En la Misericordia se encontró niña en mal estado, de 15kg. de peso; talla 97cm.; T:38oC; FC:138x min.; FR 48x min.; TA 90/60; alerta, consciente, palidez de piel y mucosas, mucosas secas, pliegue cutáneo, tirajes universales, disfonía, orofaringe y otoscopia normales, Soplo sistólico G II, expansión torácica simétrica, hipoventilación basal derecha, roncus diseminados, abdomen distendido, onda líquida positiva, borde hepático a 6 cm PDRCD, doloroso, ruidos intestinales positivos, edema G III de MMII, neurológico normal.

Se inició tratamiento con líquidos endovenosos 600cc m2/d. Cinco horas después presentó agitación sicomotora, irritabilidad, palidez marcada, dificultad respiratoria, FR 56, FC 145 xmin, TA:100 /80 mmHg., ausencia de diuresis, se coloca catéter peritoneal para diálisis, tolera el procedimiento. Se tomaron gases arteriales. A las 10 horas hizo crisis de cianosis y agitación sicomotora, se intubó; los Rx de tórax mostraron cardiomegalia moderada, edema pulmonar y signos de hipertensión pulmonar.

El ECG, mostró signos compatibles con isquemia. A las 18 horas presentó nuevo episodio de cianosis, bradipnea, paro respiratorio, se hacen maniobras, respondiendo parcialmente, pero luego presenta asistolia sin respuesta.

Exámenes

Acacias: Hb 9 Blancos: 13400, Creat. 0. 93, Hmemoparásitos negativos. P.de O.: Dens.: 10025; Ph: 6 Hematíes: ++ Cilindros hialinos:++
Villavicencio: Hto 20 Hb: 6.8, G. Blancos: 19.600. N:79, L:22, Plaq.: 30.000, FSP: Anisocitosis, poiquilicitosis, granulocitos y esquitocitos, Reticulocitos: 2.1%, Creat.: 1.89; NU: 33. Electrolitos: Na: 134; K: 3.4; Glicemia: 110; BT: 0.4, Colesterol: 109; TGO: 255; TGP: 66; Proteinas totales: 4.5; Alb: 2.0
P. de O.: Dens.: 1025; Ph 5; Albúmina: ++; hematíes 4-6 x c
Hospital de la Misericordia: VSG: 44, Hto: 10, Hb: 4, G. Blancos: 15000, N: 80; L: 20; Plaq: 20000; Frotis sangre périférica: hipocromía, macrocitosis, microcitosis, poiquilocitosis, esquistocitosis acantocitos dacriocitos y dianocitos, Gases Arteriales: Ph 7; 48, pCo22; PO2: 84, HCO3: 16, BE: –6.2; Sat: 02: 97.
Glicemia: 99; NU: 89; Creat: 1.90; Calcio: 7.4 md/dl. Prot totales: 4.0; Alb: 1.68. P.Orina: D: 1030, turbia, proteinuria +++, Sangre +++, Leucos: 8 a 12 xc; hematíes incontables; cilindros granulosos: 0.3 xc; hialinos: 0-1 xc; hemáticos escasos.

Diagnósticos Clínicos Finales

Síndrome hemolítico Urémico. Insuficiencia renal. Falla cardíaca. Edema pulmonar. Neumonía?

Resultados de la Autopsia

La paciente presentaba anasarca, con hidrotórax bilateral de 50cc a cada lado, y ascitis 100 cc. de líquido cetrino, petequias en piel del tórax, acrocianosis y distensión de asas intestinales. El corazón estaba aumentado de tamaño con dilatación de todas las cavidades. No había malformaciones congénitas, pero a nivel del borde de cierre de las tres valvas de la Tricúspide, se encontraron múltiples vegetaciones amarillentas, entre 2 y 4 mm, friables que desprendían fácilmente; las demás válvulas eran normales. Fig. No 1.

Aspecto macroscopico de la válvula tricúspede

Fig. 1: Aspecto macroscopico de la válvula tricúspede Engrosamiento de las tres valvas por pequeñas vegetaciones.

El estudio histológico confirmó en la válvula tricúspide, una endocarditis infecciosa con abundantes colonias bacterianas de Cocos Gram positivos, Fig. No 2.

Aspecto microscópico las vegetaciones coloración de Gram

Fig. 2: Aspecto microscópico las vegetaciones coloración de Gram: Material amorfo e incontables colonias de cocos gram positivosLos pulmones presentaban disminución de la crepitación, edema y múltiples pequeños focos de infarto con centro abscedificado; otros hallazgos fueron: moderada hepato y esplenomegalia congestivas.

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