Infección Urinaria (IU) en Niños Menores de 2 Años

Sociedad Colombiana de Urología Guía de Práctica Clínica (GPC)

Segunda Parte

Dr. Gustavo Malo Rodríguez
Coordinador de la Guía (Médico Universidad Nacional, Urólogo Universidad Nacional, Urólogo Infantil Londres-Reino Unido, Profesor Asociado Unidad de Urología Infantil y Cirugía Facultad de Medicina Universidad Nacional, Urólogo Infantil Hospital de la Misericordia y Fundación Cardioinfantil, Bogotá.)
Dr. Jairo Echeverry Raad
Coordinador Metodológico (Médico y Cirujano Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Especialista en Pediatría Universidad Nacional, Candidato Maestría Epidemiología Clínica Universidad Javeriana. Profesor Asistente Departamento de Pediatría y Centro de Epidemiología Clínica Facultad de Medicina Universidad Nacional, Servicio de Lactantes
Hospital de la Misericordia, Bogotá)
Dra. Sandra Iragorri
Experta Participante. (Médica y Cirujana Universidad del Rosario, Nefróloga Pediatra Londres – Reino Unido, D.C.H., MRCP, FRCPCH, MSc, CTM, Londres Reino Unido. Jefe Departamento de Nefropediatría
Fundación Cardioinfantil, Bogotá)
Dr. Ricardo Castelbondo
Experto Participante (Doctor en Medicina y Cirugía Universidad Javeriana, Pediatra Universidad del Rosario, Nefrólogo Infantil Hospital Infantil de México U.N.A.M. Profesor Asociado Universidad del Rosario, Profesor Asistente Universidad del Bosque, Profesor Adjunto Asociado Universidad Javeriana, Nefropediatra Fundación Cardioinfantil y
Clínica Colsubsidio (Bogotá).

Resultados

Diagnóstico

¿Cuáles son los signos y síntomas que deben hacer sospechar la existencia de infección urinaria en niños menores de 2 años?:

No existen signos específicos de IU en niños menores de 2 años. La IU se encuentra en un espectro de probabilidades, dentro del marco clínico de un lactante quien consulta por fiebre y no presenta foco infeccioso evidente. Dadas estas variables la probabilidad de IU (prevalencia, probabilidad pretest, valor predictivo positivo pre-prueba, prior probability) fluctúa entre 4% y 8% 18,19,42,,,63,64.

Las probabilidades son mayores si se trata de niñas de raza blanca, mayores de un año de edad, en quienes estas pueden ser hasta del 18%, o en varones menores de 3 meses, con 20%6,18,43.

Hay igualmente ocasiones en que las probabilidades son extremadamente bajas como en el caso de los varones circuncidados mayores de un año de edad (0.2% – 0.4%)6,22 – 24.

La presencia de fiebre elevada (>39°C) ha sido considerada semiológicamente, en la población adulta, como marcador de pielonefritis.

Sin embargo los intentos de validación de este signo contra la Gamagrafía renal DMSA, como patrón de referencia, no ha tenido resultados consistentes, dada una sensibilidad muy variable (53% a 84%), al igual que su especificidad (44% a 92%)47-49.

Una escala de criterios diagnósticos de pielonefritis, similar a la propuesta por Jodalso, se está intentando validar en nuestro medio (Gastelbondo R. 1999,comunicación personal). Los criterios que conforman dicha escala son entre otros la presencia de fiebre elevada y aumentos significativos de la velocidad de eritosedimentación y de los valores de Proteina C Reactiva.

Otros 2 signos referidos en IU, son el llanto durante la micción y los cambios en el color y el olor de la orina. Las probabilidades diagnósticas de IU en un lactante febril en quien se refieren éstos síntomas naturalmente serán mayores, sin embargo las características operativas de estos no han sido exploradas puntualmente. A juicio de los expertos la referencia de estos dos signos aumentaría las probabilidades de IU hasta el 25%.

Especialmente en menores de 3 meses, los signos y síntomas son muy inespecíficos y pueden no aparece en todos los casos, encontrándose una gama muy variada de ellos como irritabilidad, vómito, diarrea, mal aspecto, mal estado, etc. En los recién nacidos el debut puede ser un Síndrome de Sepsis sin foco evidente, ictericia progresiva, falta de progreso pondoestatural, o hiporexia, etc. Sin embargo un modelo de criterios clínicos, solos o en conjunto, para el diagnóstico de Infección Urinaria en niños menores de 2 años no ha sido adecuadamente validado.

La presencia de síntomas específicos referidos al sistema urinario (disuria, polaquiuria, urgencia, dolor lumbar) son difíciles de encontrar en la anamnesis de los lactantes, sin embargo si ello fuere posible, especialmente en los mayores de un año, la probabilidad de IU aumentaría teóricamente al orden del 50% (opinión del panel).

Recomendación: En lactantes febriles especialmente sin foco infeccioso evidente, se debe sospechar IU con una probabilidad del evento del 4 al 20%. No existen signos o síntomas específicos. Se deberán explorar en el futuro, las características operativas de otras variables para el diagnóstico, como el llanto durante la micción y los cambios en el olor o color de la orina, al igual que los síntomas referidos a la vía urinaria en lactantes mayores, que aumentarían en ellos las probabilidades pre-prueba.

Nivel de Evidencia: Aceptable. (Basadas en Series de casos prospectivos y opiniones de expertos).

¿Qué debería hacerse a continuación en lactantes con sospecha de IU?

La recomendación es la obtención de una muestra de orina, con el fin de realizar un uro-análisis y solicitar un urocultivo.

La presencia de un Uroanálisis positivo aumenta las probabilidades de IU, y la de un Urocultivo positivo prácticamente lo confirman, siempre que la muestra para éste último haya sido tomada con una técnica que impida la contaminación.

Existen tres métodos en el lactante para obtener especímenes de orina: Punción Vesical Suprapúbica (PSP), Cateterización Vesical Trans-Uretral (CTU), o Bolsa recolectora adherida al periné para micción espontánea.

La PSP ha sido considerada como el estándar ideal para la toma de orina en el intento de demostrar bacterias en la vejiga de una manera válida, sin embargo tiene debilidades importantes.

En la tabla 6, se muestran las fortalezas y debilidades de los tres métodos23,24,44, 51-60. Para la realización del uro-análisis se puede utilizar cualquiera de los métodos. Dadas las altas probabilidades de contaminación 56 – 60 de los urocultivos por medio de bolsa, sólo se recomienda para ello la PSP o el CTU.

Tabla No 6. Fortalezas y debilidades de los métodos para obtener especímenes de orina en niños menores de 2 años.

Método	Fortalezas	Debilidades
P.S.P	•  Considerando patrón de referencia.  •  Mínima tasa de falsos po sitivos (contaminación <1%), VPP*** 99%, VPN**** 98%. C, D, E •  Puede ser utilizado simultáneamente tanto para Uroanálisis como para Urocultivo.	•  Procedimiento doloroso e invasivo.   •  Tasa de complicaciones puede alcanzar el 15%   •  Frecuencia de fracasos, en obtener muestra, fluctúa entre 10%  y 77%.A,B,C,C´. •  Produce temor, ansiedad y rechazo en pacientes, familiares y médicos.
C.T.U.**	•  Puede ser utilizado simultáneamente tanto para Uruanálisis como para Urocultivo. •  Urucultivo tiene sensibilidad83% – 95% y especificidad 89% – 99% B,C,F,G,H.	•  Procedimiento doloroso e invasivo. •  Produce menor temor, ansiedad y rechazo en pacientes, familiares y médicos que la PSP. •  Bacteriuria post cateterización 0.5%. K.
Bolsa Recolectadora	•  No invasivo o doloroso •  Requiere poco personal y entretenimiento. •  No costosa si se requiere sólo una bolsa. •  Alta sensibilidad (100%) para detectar IU. B, H, I, J •  V PN alto y VPP bajo especialmente en bajas prevalencias; adecuadamente tomado, un urocultivo negativo prácticamente descarta IU, pero uno positivo no lo confirma •  Podría clasificar, según resultado de uroanalisis, a aquellos de bajo riesgo.	•  Alta tasa de contaminación (30%-85%), especialmente en niñas y varones no circunciados, que aumenta de acuerdo a prior-probality.B,H,I, J. •  No idónea para cultivo •  Hay que recambiar cada 20 minutos como mínimo. •  Puede demorar el diagnóstico definitivo si va seguida de antibiótico. •  Difícil asegurar adecuado proceso desinfección especialmente en niñas y varones no circuncidados. •  Difícil asegurar la permanencia hermética en el periné

* Punción vesical suprapúbica
** Catéter vesical transuretral
*** Valor predictivo positivo
**** Valor predictivo negativo

De acuerdo a las utilidades asignadas por los usuarios, y los análisis de costo- efectividad60 es preferible utilizar técnicas invasivas de recolección de orina en cualquier niña, en cualquier varón no circuncidado, en quienes las probabilidades de IU sean altas, y en quienes se vaya a instaurar un régimen antibiótico inmediatamente25,60. El urocultivo por medio de bolsa recolectora, tendría unas indicaciones muy específicas: Varón circuncidado mayor de un año de edad o quien tenga baja probabilidad de IU; su utilidad grande descansa en el valor predictivo negativo, virtualmente 99%57 – 59, en prevalencias bajas.