Guía de Manejo de Errores Congénitos del Metabolismo, Transtornos Clínicos

Tabla No. 1 Errores congénitos del metabolismo

TRANSTORNO CLÍNICO	ENZIMAS DEFICIENTES	ALTERACIONES METABÓLICAS
Referente a los hidratos de carbono Enfermedad de almacenamiento del Glucógeno tipo 1a	Glucosa 6 fosfatasa	Hipoglicemia , Acidosis láctica e Hiperuricemia
Galactosemia clásica	Galactosa 1 fosfato uridil transferasa	Galactosa y galactosa 1 fosfato eritrocitaria elevada
Intolerancia Hereditaria a la fructosa	Fructosa 1 fosfato aldolasa B	Hipoglicemia, hiperuricemia y ácidosis láctica
Trastornos mitocondriales Deficiencia de piruvato deshidrogenasa	Complejo de la piruvato deshidrogenasa	Acidosis láctica, alanina sérica elevada
Deficiencia de piruvato carboxilasa	Piruvato carboxilasa	Acidosis láctica, alanina sérica elevada e hipoglucemia
Fosforilación oxidativa (MELAS, MERRF)	Complejos mitocondriales	Acidosis láctica y alanina sérica elevada
Defecto en la oxidación de ácidos grasos Déficit de acil CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena mediana	Acil Coa A deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena mediana	Hipoglicemia, Hipocetosis, aciduria decarboxilasa, acilcarnitina elevada e hiperamonemia
Déficit de carnitin palmitil transferas	Carnitin palmitil transferasa I o II	Hipoglicemia, Hipocetosis, aciduria decarboxilasa, acilcarnitina elevada e hiperamonemia
Aciduria Glutárica	Flavoproteína electrón transferasa o flavoproteína electrón transferasa Ubiquinona oxidoreductasa	Hipoglucemia, hiperamonemia, aciduria glutárica y otros ácidos dicarboxílicos.
Aminoacidopatías Fenilcetonuria	Fenilalanina hidroxilasa	Fenilalanina elevada
Homocistinuria	Cistation intasa	Elevada metionina y homocisteina en sangre y orina
Enfermedad de orina de jarabe de arce	Deshidrogenasa de cetoácidos de cadena ramificada	Acidosis, hipoglucemia, valina, leucina e isoleucina elevadas
Acidopatías orgánicas Acidemia propiónica	Propionil CoA carboxilasa	Hiperamonemia, acidosis metilcitrato 3 OH propionato urinario elevados
Acidemia metilmalónica	Metilmalonil CoA reductasa	Hiperamonemia, acidosis, metilcitrato 3 OH, propionato urinario elevados, además elevación del ácido metilmalónico
Acidemia isovalérica	Isovaleril CoA deshidrogenasa	Acidosis y ácido isoválerico elevado
Trastorno del ciclo de la úrea Deficiencia de ornitin transcarbamilasa	Ornitin transcarbamilasa	Hiperamonemia, bajo nitrógeno ureico sanguíneo, glutamina , glicina, alanina y ácido orótico urinario elevado.

A. CARBOHIDRATOS

1. Enfermedad de Almacenamiento del Glucógeno

Las manifestaciones clínicas de éste desorden incluyen macroglosia, hipotonía, cardiomegalia con insuficiencia cardíaca congestiva y hepatomegalia.

La hipoglicemia no es vista en la enfermedad de Pompe o glugenosis tipo 2, porque el metabolismo citoplasmático del glucógeno no está alterado, se acumula el glucógeno lisosomal por deficiencia de la enzima maltasa4.

Tratamiento de glucogenosis tipo 1:

Mantener concentración normal de glucosa, que a la vez corrige otras anormalidades metabólicas y reduce la morbilidad asociada a hipoglicemia 7,8.

1. La normoglicemia se mantiene con nutrición enteral nocturna con sonda orogástrica o administración oral de carbohidratos complejos. Estas nutriciones se deben iniciar en la lactancia tan pronto se haga el diagnóstico con una fórmula elemental enteral que contenga sólo glucosa o polímeros de glucosa que aportarán un flujo metabólico de 8-10mg/kg/min en lactantes y de 5 a 7 mg/kg/min en niños mayores. Durante todo el día se administrarán frecuentes comidas con alto contenido de carbohidratos. La distribución de calorías puede ser de 65 a 70% de carbohidratos, 10-15% de proteínas y de 20-25% de grasas.

Una tercera parte del aporte total de calorías del día se debe administrar en la noche. Carbohidratos complejos de lenta liberación puede ser administrados a una dosis de 1.6gr/kg cada 4 horas para lactantes, en niños mayores el régimen debe cambiar a cada 6 horas y puede ser preparado en agua o bebida dietéticas a una dosis de 1.75 a 2.5gr/Kg

2. La fructosa y la galactosa deben ser restringidas porque no pueden ser convertidas en glucosa libre.
3. Se deben usar suplementos multivitaminícos y calcio.
4. El allopurinol puede ser empleado para reducir los niveles de ácido úrico.
5. Otras terapias son el trasplante hepático y renal.
6. El uso de 1 damino 8D arginina vasopresina fue reportado para reducir complicaciones sanguíneas.

2. Intolerancia Hereditaria a la Fructosa

La intolerancia hereditaria a la fructosa es causada por una deficiencia de la fructosa 1 fosfato aldolasa B, una de las enzimas de la vía catabólica de la fructosa en el hígado, intestino y riñón. El defecto genético ha sido localizado en el cromosoma 9q22. La ingestión de fructosa o sucrosa resulta en la acumulación de fructosa 1 fosfato y la consecuente hipoglicemia debido a la inhibición de la gluconeogenesis y la glucogenolisis. Los síntomas inician cuando se introducen en la dieta las frutas y vegetales. Algunos neonatos pueden presentar los síntomas cuando son alimentados con fórmulas a base de soya que contiene sucrosa. Los síntomas usualmente incluyen intolerancia a la comida, falla de crecimiento, dolor abdominal y vómito, pero también incluyen hipoglicemia, acidosis metabólica, hepatomegalia y/o cirrosis, disfunción tubular renal, alteraciones de conciencia y convulsiones9,10.

Tratamiento de ataques agudos:

1. Consiste en la corrección de hipoglicemia y acidosis con infusiones endovenosas de líquidos con dextrosa y administración de bicarbonato10.
2. Para prevenir futuros episodios, la fructosa y sacarosa pueden ser limitadas en la dieta pero no deben ser eliminadas totalmente10.
3. La sustitución de parte de la dieta grasa con carbohidratos y reducción de requerimientos básicos de proteínas han sido recomendados10.
4. Tratamiento con ácido fólico también se ha propuesto pero sus beneficios no se han probado10.
5. El tratamiento a largo plazo consiste en la restricción en la dieta de fructosa y sucrosa10.

3. Galactosemia Clásica:

Se debe a la deficiencia de la enzima galactosa 1 fosfato uridil transferasa con la acumulación de la galactosa 1 fosfato en eritrocitos, cristalino, hígado, riñón y cerebro. La incidencia es de 1 por 72.000 recién nacidos vivos en el Reino Unido. Se hereda de forma autosómica recesiva, el gen comprometido es el 9P13 para la enzima transferasa, 17P24 para la enzima galactosinasa y 1P36 P35 para la enzima epimerasa. La deficiencia de esas tres enzimas ha sido identificada en las diferentes variantes de la galactosemia2,4,9,11.

FisiopatologÍa:

Acumulación de galactosa en el cerebro con degeneración de neuronas corticales y degeneración espongiforme, fibrosis de dendrocitos, degeneración de las células de Purkinge cerebrales además de hipoglicemia2,4,9,11.

Clínica:

Triada característica: Retardo mental, cirrosis y cataratas. Los síntomas aparecen al iniciar la alimentación láctea llevando a ictericia y disfunción hepática progresiva, aparece al final de la primera semana o al principio de la segunda, caracterizándose por: vómito, diarrea, pobre ganancia de peso y ocasionalmente cataratas. Se puede observar hipoglicemia, hiperbilirrubinemia indirecta y alteraciones del SNC como letargo, hipotonía e hipertensión endocraneana. A largo plazo alteraciones del lenguaje, aprendizaje y comportamiento. En mujeres con galactosemia pueden desarrollar falla ovárica prematura, amenorrea, oligomenorrea, infertilidad y osteoporosis por deficiencia de estrógenos2,4,9,11.

Diagnóstico:

1. Prueba de benedict en orina; Hace sospechar el diagnóstico2,4,9,11.
2. Medición de galactosa por cromatografía (hace diagnóstico definitivo)2,4,11.
3. Medición de galactosa 1 uridiltransferasa2,4,9,11.
4. RNM con cambios inespecíficos de retardo en la mielinización, atrofia cortical y cere-belosa2,4,9,11

Tratamiento :

1. La terapia es la eliminación completa de la lactosa en la dieta (fórmulas lácteas, lactancia materna, leche de vaca)2,4,9,11.
2. La eliminación completa de la lactosa aunque puede ser difícil de conseguir, se debe intentar2,4,911.
3. Las preparaciones en la infancia son: Nutramigen (caseína hidrolisada), que puede contener pequeñas cantidades de lactosa si es preparada de leche, pero si éstas aparecen no afectan la eficacia de la terapéutica2,4,9,11.
4. También se cuenta con el Alimentum que es preparado a base de caseína2,4,9,11.
5. El uso de fórmula de soya a sido cuestionado por la presencia de azúcares que contienen galactosa como la raffinosa y stachtose, pero algunos autores han concluido que estos oligosacaridos no son hidrolizados y no son absorbidos2,4,9,11.
6. Es importante que a medida que van creciendo los niños se vayan concientizando de las fuentes de galactosa en otros alimentos, hay una lista de frutas y vegetales especialmente el melón y los tomates que son libres de galactosa2,4,9,11.
7. Adicionar una cantidad adecuada de proteínas, calcio y vitaminas y con esto tratar de prevenir la pobre ganancia de peso, ictericia, anemia, enfermedad hepática, disfunción tubular renal, cataratas2,4,9,11.
8. Asesoría genética para todos los casos ya que se observa de forma hereditaria y las parejas afectadas tienen un 25% de probabilidades de tener un hijo con galactosemia 2,4,9,11.