|Miércoles, octubre 22, 2014

Enuresis  

Dra Sandra Florez Muñoz
Pediatra Universidad Militar Nueva Granada
Dr. Ricardo Gastelbondo
Nefrologo Pediatra Clínica Colsubsidio y Fundación
Cardioinfantil, Universidad del Bosque, Universidad del Rosario
Dr. Oswaldo J. Ordoñes M
Residente de Pediatria Universidad del Rosario

1. Concepto

Es el inapropiado control de la micción a una edad en la que es esperado. La edad límite es difícil de establecer debido a las diferentes exigencias según la sociedad en la cual se desarrolló el niño pero se ha fijado aproximadamente a los 5 años1.

No es una enfermedad sino un síntoma que puede ser la manifestación de un trastorno de maduración hasta una patología neurológica o urológica severa2.

Se debe denominar enuresis solo cuando dicho síntoma se presenta durante la noche.

Es importante diferenciar la incontinencia de la enuresis nocturna y los diferentes tipos de la misma.

• Enuresis primaria

Si nunca ha habido un control de esfínteres
• Enuresis secundaria

Si hubo un período seco con control de esfínteres por lo menos de 6 meses

• Enuresis monosíntomatica

El único síntoma es el inadecuado control de esfínteres

• Enuresis polisíntomatica

Asociado a polaquiuria, disuria, tenesmo y retención vesical.

• Incontinencia diurna:

Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que constituye un problema social e higiénico.

2. Epidemiología

El control diurno de esfínteres es usualmente logrado primero que el nocturno, generalmente al año y medio de edad la mayoría de los niños controlan ambos esfínteres, posteriormente 20% de niños por cada año y medio.

A la edad de 5 años 20% de los niños mojan la cama mensualmente, a los 6 años solo 10% lo hacen, entre 12 y 14 años 2 – 3%.

Estudios han demostrado mayor incidencia en el sexo masculino y han encontrado factores asociados como: asfixia perinatal, apgar bajo, retardo de crecimiento intrauterino y enfermedad de células falciformes.

3. Etiología

3.1 Enuresis fisiológica

La mayor parte de los niños no tiene un mecanismo de enfermedad que explique la enuresis2

La vía común es la inhabilidad para reconocer la sensación de vejiga llena durante el sueño y levantarse para ir al baño. Se caracteriza por ser monosintomática. Hay evidencia de predisposición genética si uno de los padres fue enurético la posibilidad de un hijo con el mismo problema es de 45% si fueron ambos padres la posibilidad aumenta un 77%.

La concordancia en gemelos idénticos es del 68%.

La genética molecular ha detectado alteraciones en cromosomas 13q 12q 8q3,4.

Se ha encontrado además que estos niños tienen un umbral alto para levantarse durante el sueño que mejora con la maduración del Sistema nervioso central (S.N.C.)

Además hasta 85% de niños con enuresis tienen disminución de la capacidad vesical.

3.2 ENURESIS ASOCIADA A STRESS

Generalmente el estrés produce recaídas en un niño previamente enuretico o puede causar enuresis secundaria.

3.3 ORGÁNICA

• Hasta 2-3% de los casos
• Polisintomaticas en 5-10%

FACTORES RELACIONADOS

• Poliuria

Excesiva producción de orina por lo cual puede llenarse la vejiga uno o más veces durante la noche requiriendo que el niño se levantePuede asociarse a: Diabetes mellitus, diabetes insípida, alcohol, cafeína, polidipsia.

• Déficit de hormona antidiuretica

Controvertida pero algunos estudios han mostrado falta de variación nocturna normal durante la noche.

• Contracciones no inhibidas del detrusor

Cualquier condición que irradie la mucosa vesical causara urgencia urinaria, el ejemplo mas común es la I.V.U, también alergia a alimentos, cálculos vesicales, estreñimiento, hipercalciuria.

RETRASO EN LA MADURACIÓN

Se ha encontrado mayor incidencia enuresis es niños con noxa perinatales por lo que se ha postulado una inmadurez de S.N.C como causa de enuresis.

3.4 INCONTINENCIA DIURNA

Generalmente asociado a control inadecuado de esfínteres, mayor porcentaje de causa orgánica.

3.4.1 ANORMALIDADES ANATOMICAS

Acompañada generalmente por infección de vías urinarias (I.V.U) entre ellos uréter ectopico, duplicación ureteral, Síndrome de Ochoa.

3.4.2 DIFUCIÓN VESICAL

• Espinal: Mielodisplasia
Disrafismo oculto
Agenesia del sacro.
Trauma raquimedular.

• SNC: Paralisis cerebral
Encefalopatia.

3.4.3 ALTERACIÓN FUNCIONAL

• Vejiga no neurogena

Contracciones no inhibidas de la vejiga y disinergia del esfínter del músculo pubovesical no hay coordinación entre la vejiga y esfínter uretral. Hay aumento de la presión intravesical contra esfínter uréter y riñón.

El síndrome de Hinman Allen es el extremo consistente en reflujo. vesicoureteral, hidronefrosis, y trabeculacion vesical.

• Anormalidades del vaciamiento

A. Hiperreflexia del detrusor
Hay urgencia e incontinencia de esfuerzo.
Diuresis frecuente
Asociación familiar
B. Hipertonicidad del detrusor

Niños con Infección de Vías Urinarias (I.V.U) recurrentes sin anormalidad anatómica previa puede persistir con urgencia, incontinencia, enuresis.

La reacción inflamatoria de la pared vesical puede producir irritabilidad que afecta el nivel sensorial e incremente la necesidad de vaciamiento antes de que sea apropiado con inestabilidad del detrusor.

Por dolor o por inapropiado vaciamiento el niño puede relajar parcial o intermitente el esfínter externo produciendo obstrucción.

C. Miccion frecuente

Algunos niños pueden evitar el baño por jugar miedo al baño lo que aumente la capacidad y residuo vesical disminuyendo el estimulo del vaciamiento produciendo diuresis por rebosamiento.

3.4.4 Incontinencia de Giggle

Asociada a no-control de la micción por la risa.

3.4.5 Infección vía urinaria

3.4.6 Constipación

3.4.7 Incontinencia por estrés

4. Evaluación de la Neurosis5
5. Diagnóstico

Debe obtenerse una cuidadosa anamnesis determinando la severidad y las circunstancias que rodean al paciente.

Debe interrogarse síntomas de disfunción vesical, incontinencia diurna, habito intestinal, infecciones urinarias previas.

Él medico también debe hacer una historia psicosocial en la cual se desarrolla el paciente.

4. EVALUACIÓN DE LA ENURESIS5

NO COMPLICADA
• Inicio primario
• Enuresis leve
• Monosintomática
NO COMPLICADA
• Severa alteración del vaciamiento
• Encopresis
• I.V.U. previa
• Incontinencia diurna
• Examen de orina
• Glicemia. Creatina
• Calciuria/creatinuria
• Evaluación
• neurológica
• Ecografía renal
NEGATIVO
Seguimiento
Corregir factores asociados
positivo
• Cistouretrografía miccional
• Urodinamia
• Reevaluación neurológica

Un examen físico completo, con énfasis en sistemas genitourinario y neurológico

Como exámenes iniciales debe pedirse uroanalisis, calcio creatinuria en 24 horas, glicemia, BUN creatinina y ecografía renal.

Debe medirse la capacidad vesical del paciente.

Después de un adecuado diagnostico se proceden a los exámenes complementarios según la gráfica anterior.

La urodinamia es recomendada si sospechamos, disfunción neurológica, incontinencia fecal urinaria mayores de 2 años y medio, incontinencia diurna en mayores de 4 años, hallazgo de trabeculacion vesical o espasmo del esfínter en cistouretrografia miccional10.

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