|Saturday, November 22, 2014

Infección por Mycoplasma Pneumoniae  

Estudio en 46 Pacientes Pediátricos en el Hospital La Victoria (Bogotá)

Dr. Mario Delgadillo Romero
Médico Pediatra, Hospital La Victoria
Profesor de Cátedra, Universidad Militar Central Nueva Granada
Dr. John Ospina Nieto
Médico Cirujano
Universidad Militar Nueva Granada
Servicio de Pediatría Hospital La Victoria

Resumen

La infección respiratoria aguda es una de las causas de morbi-mortalidad en el país y en el mundo; dentro de los agentes etiológicos de esta entidad encontramos el Mycoplasma Pneumoniae, patógeno de los seres humanos, que produce principalmente infección respiratoria grave en niños mayores y adultos jóvenes (neumonía “atípica”), aunque la enfermedad más leve aparece en lactantes menores y niños pequeños, situación que dificulta en ocasiones el diagnóstico y por ende el manejo de la misma. A continuación se presenta una serie de 46 pacientes, (su sintomatología y su signología) a los cuales se les diagnosticó neumonía por Mycoplasma en el Hospital La Victoria, al suroriente de Bogotá en período comprendido entre 1989 y 1993. Durante el presente estudio se realizó una comparación entre los hallazgos obtenidos por los autores y los encontrados en otras series internacionales.

Introducción

El nombre genérico Mycoplasma se deriva del griego “MYCO” que quiere decir filamento o miscelio y del latín “PLASMA” que se refiere a la plasticidad y pleomorfismo del mismo1,2,4.

Los Mycoplasmas son los microorganismos de vida libre más pequeños, diferentes de las bacterias por carecer de pared celular y de la capacidad de sintetizar precursores de ésta y distintos de los virus por su capacidad para crecer en medios libres de células; sin embargo nos ría incorrecto pensar que son pequeñas bacterias gram negativas sin pared celular. Sus principales características son: procarióticas, pequeñas y pleomórficas, limitadas, por una membrana simple de 3 capas, gram negativas anaerobias facultativas, susceptibles a anticuerpos2,4,. Aunque es considerado un saprofito de animales y plantas, también se han documentado enfermedades en ellas. SE describen 11 especies de Mycoplasmas, pero sólo el M. Hominis, el M. Pneumoniae y el Ureaplasma Urelitycum son causantes de enfermedad en el hombre, (principalmente cuadros respiratorios). El M. genitalium se considera como “posible” patógeno del tracto genitourinario, y el M. Hominis ha sido implicado en cuadros de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), pielonefritis y fiebre postparto. De la misma manera se ha involucrado al ureaplasma urealiticum y algunos Mycoplasmas como los agentes etiológicos de artritis en animales2,4.

Historia

El primer Mycoplasma aislado fue en ele año de 1898 por los doctores Nocard y Roux, en animales con pleuroneumonía bovina contagiosa5. Dos años más tarde Dujardin-Beaumetz, describieron las características “típicas” morfológicas de estos microorganismo; es decir una tendencia de la colonias que crecían en agar de producir un centro oscuro y una periferia clara: el llamado aspecto de “huevo frito”1,2,4,6. Elford demostró en 1929 al existencia de microorganismos viables de 125 a 150 nanómetros, motivo por el cual muchos consideraron al microoganismo “el agente Eaton” encontrado en personas enfermas con neumonía atípica2; pero fue hasta 1962 cuando Chanock y Cols lograron no sólo aislar y cultivar el Mycoplasma sino demostrar qué producía la mayoría de los casos de neumonía atípica primaria en reclutas militares2,10,1. El microorganismo fue denominado Mycoplasma Pneumoniae12.

Propiedades y Composición Antigénica

Este microorganismo debido a la carencia de pared celular tiende a ser pleomórfico, constituido básicamente de una membrana celular y un citoplasma. En su forma filamentosa es algo móvil, con un centro electrodenso que representa el sitio de unión a las membranas celulares del huésped2,4,14. La unión es mediada por una proteína de aproximadamente 190.000 MW, contenida en las proyecciones de la superficie, además la unión a las membranas celulares depende también de glicoproteínas que contienen ácidos neuramínico en la superficie de la membrana celular2,13,14.

El análisis de Mycoplasma Penumoniae ha concluido que los glicolípidos son componentes estructurales esenciales de la membrana del Mycoplasma y en asociación con las proteínas, se constituye en los principales componentes antigénicos4,14. Además recientes estudios han llevado a la identificación de la proteína P1, la cual está encargada de mediar la unión a la membrana celular2,14,15. Se ha sugerido el uso de las proteínas P1 y P2 como antígenos para diagnóstico y como inmunógenos para la prevención de la unión2,14.

Otras investigaciones han revelado la presencia de una fracción de carbohidratos del Mycoplasma que puede reaccionar en forma cruzada con anticuerpos para S. Penumoniae tipos 23 y 32, que estimulan respuestas protectora en animales de laboratorio. Los antígenos de glicolípidos, que contienen galactosa o glucosa, similares a los de las membranas del Mycoplasma, se encuentran en otras sustancias como las espinacas, algunas bacterias y el tejido mamario normal; es posible que éstos cuenten en las reacciones inespecíficas observadas en personas infectadas con Mycoplasma, como las reacciones cruzadas del VDRL e inclusive respuestas autoinmunes documentadas en pacientes infectados por este microorganismo2,8.

Epidemiología y Transmisión

La infección por Mycoplasma Pneumoniae es cosmopolita, aunque la mayoría de los casos se han documentado en climas templados, sin predominio estacional. Las epidemias por este microorganismo se han presentado cada 4 a 8 años tanto en la población civiles como militares. El período epidémico se ha presentado de inicio lento y duración prolongada (2 años o mas) en niños y adultos jóvenes2. La frecuencia de la neumonía por Mycoplasma varía de acuerdo con al población estudiada y puede ir desde en 4% en población abierta, hasta el 25-75% en poblaciones cerradas (guarderías, internados, instituciones militares, reformatorios entre otras). La tasa de infección es más alta en niños escolares y adultos jóvenes (2 a 20 años); diferentes estudios han encontrado al Mycoplasma Pneumoniae como el agente etiológico del 51% de las neumonías en niños de 5 a 9 años y el 74% entre los 9 y los 15 años, además fue la primera causa de traqueobronquitis y enfermedad respiratoria con sibilancias con estos grupos de edad2. Cuadros respiratorios que se documentaron más frecuentemente en niñas pero más severos en varones.

En cuanto a la transmisión, ésta se realiza a través de niños escolares, quienes transmiten el microorganismo a sus familias, al parecer por contacto persona a persona y pro partículas pequeñas de aerosol1,2,4,14.

Patogénesis

El M. Pneumoniae es un patógeno del tracto respiratorio que se adhiere a través de secreciones respiratorias de personas infectadas y con enfermedades del tracto respiratorio inferior1,4. La presencia del microorganismo en las secreciones se han encontrado entre 2 y 8 días previos al inicio de la sintomatología, siendo la concentración más elevada en los primeros 4 días, y persistiendo en títulos bajos por períodos prolongados de 10 a 14 semanas. La motilidad del Mycoplasma puede ayudar en la penetración a través de las secreciones respiratorias y las cilias1,2,4. Aunque se ha descrito la diseminación extrapulmonar, ésta es rara.

Debido a la aparición de la enfermedad en lugares distante sal pulmón (corazón, piel, SNC, articulaciones, vasos sanguíneos, músculo) los conceptos actuales del proceso infeccioso sugieren bases inmunológicas; así como el desarrollo de anticuerpos contra tejidos normales del paciente sustentan la base de posibles reacciones autoinmunes8. Dentro de los hallazgos patológicos de las infecciones por M. Pneumoniae se ha demostrado, bronquitis, bronquiolitis, neumonitis alveolar e intersticial; se puede observar edema congestión e infiltrados celulares predominantemente linfocitos y células plasmáticas. También se han encontrado neutrófilos y macrófagos en el tejido peribronquial y en el lumen. En otros órganos se han descrito cambios de tipo inflamatorio inespecífico y en SNC se han demostrado leucoencefalitis con desmielización, edema y hemorragias en la sustancia blanca.

Eventos Inmunológicos

La respuesta a este microorganismo, podría considerarse múltiple, ya que involucra diferentes tipos de reacción inmunológica que a continuación se describen:

Inmunidad específica: Una vez adquirida la infección por M. Pneumoniae, el organismo “monta” una respuesta humoral con anticuerpos séricos específcicos2, que inicialmente incluye anticuerpos IgA, IgM e IgG. Posteriormente al curso de la enfermedad y en el periodo de recuperación, predominan los anticuerpos tipo IgG, aunque se han reportado casos de persistencia de anticuerpos por IgM por meses o años después de la infección1,4,10. Es importante recordar que la presencia de anticuerpos es numéricamente más baja en niños que en adultos. También se han encontrado anticuerpos específicos contra el M. Pneumoniae en pacientes con dermatitis atópica o asma1. Hay poca evidencia de inmunidad celular específicamente en niños menores de 4 años con infección documentada2, mientras que en adultos y niños mayores si se ha apreciado estimulación específica de linfocitos en más del 60% de los casos, demostrando así la relación entre la edad y la inmunidad celular específica2.

Respuesta inespecífica: Se encuentra dada por la presencia de anticuerpos circulantes contra diversos antígenos, en presencia de la infección. Los más importantes y conocidos (debido a su utilidad diagnóstica) son las crioaglutininas, éstas se encuentran dirigidas contra el antígeno “Y” de los eritrocitos y se considera que son positivas en mas del 70% de los pacientes con compromiso neumónico por M. Pneumoniae1,4. Además se han encontrado otros anticuerpos heterodoxos que incluyen músculo liso, pulmón, cerebro, hígado e inclusive, en algunos pacientes, al presencia de factor reumatoideo2.

Manifestaciones Clínicas

Como se había mencionado la infección es adquirida a través de gotas de saliva y contacto persona a persona desde 5 días antes de la aparición de los signos y síntomas de esta enfermedad. Es de instauración insidiosa y presenta un periodo de incubación de aproximadamente 7a 21 días1,2,4,14. El espectro clínico de la enfermedad oscila desde manifestaciones respiratorias, hasta neurológicas, pasando por compromiso dermatológico, gastrointestinal, hematológico, y en general, cualquier órgano de la economía2. Las manifestaciones o síntomas constitucionales (fiebre, astenia, ainamia, cefalea) se han asociado hasta en un 50% de los pacientes con infección respiratoria alta, 1 ó 2 semanas antes del compromiso neumónico, que aunque es la principal manifestación (20% de las neumonías en la población general), no es el único compromiso respiratorio, pues se ha documentado la presencia de este germen como agente causal de otitis, faringitis, bronquitis, bronconeumonía, neumonía lobar y segmentaria, con y sin efusión pleural1,4,14.

Como mencionamos anteriormente la neumonía es la principal manifestación clínica de la infección por este microorganismo y también es el síndrome mejor descrito en la infección por Mycoplasma. La neumonía es de inicio incidioso, con síntomas constitucionales que aumentan hasta la aparición de la tos (2 ó 4 días después del inicio de la enfermedad) que se convierte en el síntoma cardinal y se caracteriza por ser seca, aunque en ocasiones también productiva (hemoptoica, mucopurulenta o mucoide), hay dolor torácico retroesternal, sin embargo el dolor pleurítico franco es raro, la fiebre varía de 38 a 40 grados. El cuadro clínico se puede acompañar de coriza, odinofagia y otalgia (por miringitis bullosa en la semiología torácica por lo general se limitan a la ausculturación de estertores, roncus y sibilancias, aunque en muchas ocasiones el examen es normal, en algunos casos la consolidación lobar caracterizada por el aumento de la matidez en la percusión, disminución del murmullo vesicular, estertores, soplo tubárico y broncofonía de la zona afectada1,2,4. Asociado a este cuadro clínico podemos encontrar mialgias, artralgias, vómito. En el 15% de los casos, erupciones cutáneas (masculares, eritematosas, maculopapulares, vesiculares), y síndrome nodoso, urticaria, pitiriasis rosada, y síndrome de Steven-Johnson2. Desde el punto de vista extrapulmonar también puede existir compromiso del SNC (meningoencefalitis, encefalitis, Síndrome de Guillan-Barré, psicosis, ataxia, radiculopatías)1,2,4. A nivel articular poliartritis en rodillas, codos, tobillos y hombra1,2,4, también se ha reportado pericarditis y miocarditis hasta en un 4,5% de los infectados1,4. La hemólisis intravascular ocurre generalmente en pacientes con títulos altos de crioaglutininas1,4, otras complicaciones vasculares incluyen (coagulación intravascular diseminada) CID y fenómeno de Raynaud. También s e han documentado, casos de hepatitis, pancreatitis, nefritis, polimiositis, púrpura trombocitopénica1,4; algunas en un marco séptico producto de la infección por este microorganismo.

Diagnóstico Diferencial

Incluye la gran mayoría de enfermedades infecciosas que comprometen el tracto respiratorio virales (adenovirus, influenza, parainfluenza), bacterianas (streptococo, pneumonía, H. Influenza, M. Tuberculosis), Fúngicas (H. Capsulatum, Coccidiodes inmitis)1,2,4,14, etc.

Diagnóstico

Fuera de la adecuada anammnesis y examen físico del paciente, el estudio para el diagnóstico de Mycoplasma incluye la pobre correlación clínico-sintomatológica, hallazgos pulmonares y radiográficos, así como una serie de exámenes complementarios que apoyan o corroboran el diagnóstico; estos son:

1. Cultivo y pruebas serológicas: Considerando conclusivo el aislamiento del microorganismo de las secreciones respiratorias o de otros lugares, junto con un aumento de 4 veces en los valores de los títulos de anticuerpos específicos1,4. Títulos de 1:64 de crioaglutininas, se consideran sugestivos para el diagnóstico de la entidad, recordando que la elevación de crioaglutininas es directamente proporcional al compromiso pulmonar del paciente1,4, también se han utilizado diferentes pruebas de anticuerpos específicos, como inmunofluorescencia, hemoaglutinación indirecta, precipitación, ELISA, fijación de complemento, radioinmunoensayo, entre otros, con resultados muy buenos, sin embargo por el costo de dichas pruebas y al dificultad de acceso a las mismas, no son utilizadas como métodos diagnósticos de rutina2.

2. Exámenes paraclínicos de “rutina”: El cuadro hemático generalmente presenta un recuente leucocitario normal, ocasionalmente leucocitos o leucopenia leve, el diferencial es normal o con predominio de linfocitos, es frecuente la trombocitosis y aumento de la VSG (velocidad de eritrosedimentación), anemia hemolítica en ocasiones correlacionada con niveles altos decrioagutininas2. El Coombs directo puede ser positivo, según el nivel de crioaglutininas circulantes. El parcial de orina revela en ocasiones el albuminuria (relacionada con la fiebre), el estudio del líquido cefalorraquídeo (L.C.R.) puede revelar pleocitosis de meningoencefalitis1,4.

3. Rayos X de tórax: Presenta hallazgos variables desde exámenes normales hasta infiltrados intersticiales, paracardíacos, retículonodulares, mixtos lobares o multilobares o francamente condensaciones lobares basales y efuciones pleurales en un 20-25% de los casos, sin embargo es importante recordar la pobre correlación existente entre los síntomas referidos, la clínica encontrada, los hallazgos pulmonares y al radiografía de tórax.

4. Otros estudios: En la actualidad, gracias al avance científico, contamos cada día con nuevas pruebas que nos facilitan y soportan el diagnóstico de diferentes patología que antiguamente eran subdiagnosticadas; una de estas herramientas es la reacción en cadena de polimerasa (P.C.R.). Estudios recientes han demostrado que dicha prueba nos ofrece una moderada sensibilidad y alta especificidad para el diagnóstico de neumonía por Mycoplasma Pneumoniae, estos estudios concluyen la efectividad de la P.C.R no sólo como un métodos serológico de diagnóstico sino que es utilizada con los mismos resultados para el análisis de muestras obtenidas por aspiración transtorácica en apacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Tratamiento

El tratamiento de esta entidad se establece según dos factores: el primero un tratamiento de soporte en el cual se utilizan: antipiréticos, oxígeno, soporte nutricional y cuidados generales. El segundo factor, controvertido tema para unos y pilar fundamental del tratamiento para otros, es la utilización de antibióticos1,2,4,14. El microorganismo es sensible in vitro a la eritromicina y a las tetraciclinas. Sin embargo la eritromicina es más activa que las tetraciclinas in vitro, motivo por el cual es la eritromicina la droga de primera elección a una dosis promedio de 30 a 50 mg/kg/día durante 7-10 días (en niños) y de 2 gramos día en adolescentes y adultos2,4,14. In vivo la eritromicina y las tetraciclinas no eliminan los gérmenes de las vías aéreas, ni reducen la presencia de microorganismos en las secreciones corporales, tienen resistencia cruzada al cloramfenicol aminoglucósidos y se han reportado casos de resistencia a la eritromicina, clindamicina y lincomicina. Otros estudios han reportado que no existe diferencia significativa con la utilización de antibióticos en cuanto a la duración de la tos, la estancias hospitalaria o la resolución radiográfica.

En general los pacientes adolescentes y niños mayores requieren limitación de la actividad ffísica inicialmente, y aunque su manejo es ambulatorio, es importante estar alerta y educar a los familiares sobre las señales de alarma. La profilaxis con oxitetraciclina han demostrado ser efectiva para la prevención de la neumonía por Mycoplasma dentro del núcleo familiar del paciente.

En el presente estudio se incluyeron 46 pacientes con edades comprendidas entre los 6 meses y los 13 años de edad a quienes se les realizó el diagnóstico de neumonía por Mycopalsma Pneumoniae. Dichos pacientes consultaron al servicio de urgencias pediátricas del Hospital de La Victoria (Bogotá) entre los años de 1989 y 1993, utilizando el sistema de referencia y contrareferencia de la secretaría de salud o simplemente utilizando el propio servicio de urgencias. A este grupo de pacientes se les realizó una adecuada historia clínica, valorando antecedentes personales, tiempo de evolución de la enfermedad, época de presentación de la enfermedad, manifestaciones clínicas, etc. Dichas manifestaciones fueron estadísticamente agrupadas y cotejadas con los resultados obtenidos por el Dr. Stevens y sus colaboradores en estudios anteriores. Además del examen clínico realizado a estos pacientes, también se les practicaron estudios complementarios que incluían radiografía de tórax, cuadros hemáticos (2 por pacientes con una diferencia de 10-20 días), coombs directo, hemocultivos (en 40 pacientes del grupo), BK, recuento de plaquetas y niveles de crioaglutininas, con el fin de documentar la investigación realizada para sustentar los resultados que a continuación presentamos.

Índice Pediatría Vol. 33 No. 1Infección por Mycoplasma Pneumoniae, Resultados

 

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