|Friday, November 28, 2014

Actualización de Reflujo Gastroesofágico en el Niño Lactante  

Dr. Pedro Sierra R.
Jefe Servicio Lactantes, Hospital de la Misericordia
Profesor Asociado, Universidad Nacional

Introducción

El Reflujo Gastroesofágico es tan común en los bebés que pueden considerarse “FISIOLOGICO” en el primer período neonatal. Aproximadamente la mitad de los lactantes comprendidos entre el primer día y los 2 meses de edad regurgitan por lo menos dos veces al día. Este problema puede solucionarse espontáneamente a medida que los bebés crecen1.

Es por lo tanto importante aclarar que el RGE es un evento fisiológico normal que ocurre en las primeras dos horas postprandiales y que la enfermedad por RGE es un síndrome que se presenta durante el paso del contenido gástrico o intestinal al esófago, llevando a consecuencias nocivas para el estado de salud del individuo2.

Definiciones

Regurgitación: Es el retorno del contenido gástrico hasta la boca1.
Reflujo Gastroesofágico: Es el retorno del contenido gástrico al esófago, sin esfuerzo. Es la descripción de un evento fisiológico, no necesariamente anormal. Generalmente inicia su sintomatología a las 6 semanas de vida. El 60% de los pacientes mejoran a los 18 meses de vida, el 30% persiste con enfermedad pro reflujo hasta los 4 años y sólo el 5% desarrolla complicaciones severas3.

Factores que Contribuyen a la Alta Incidencia de RGE en el Niño Lactante

  1. Inmadurez del esfínter esofágico inferior: La falta de tono muscular o el desarrollo inadecuado del sistema nervioso puede hacer que el esfínter que separa el esófago del estómago se relaje temporalmente, permitiendo que el contenido del estómago regrese al esófago. La presión basal de este esfínter aumenta del adulto a los 2 o 3 meses de edad1.
    La presión basal de este esfínter no debe ser menor de 10 mm/Hg. A pesar de que los primeros estudios manométricos sugirieron disminución importante del tono basal en el esfínter esofágico inferior, en los lactantes con RGE, los modelos animales y los estudios en seres humanos actuales, han señalado que en los neonatos el músculo del esfínter esofágico inferior no es más débil que en el adulto4.
  2. Relajación inapropiada del esfínter esofágico inferior: Esta relajación inapropiada podría depender del funcionamiento anormal del sistema nervioso central o de reflejos entéricos demasiado intensos; estos reflejos anormales podrían nacer en zonas proximales (esofágicas) o distales (gástricas). Un ejemplo de reflejo entérico proximal anormal es el inicio de una deglución que no es captado pro el cuerpo del esófago, pero que como consecuencia , relaja el esfínter inferior. Los reflejos entéricos distales pudieran ser desencadenados por función motora anormal des estómago, que ocasiona distensión, que a su vez inicia el peristaltismo retrógado y la relajación del esfínter esofágico inferior (como sería el reflejo del vómito)4.
  3. Datos recientes obtenidos de modelos animales han sugerido que los músculos gástricos del neonato pudieran actuar de modo distinto a como lo hace la musculatura gástrica del adulto, lo que podría generar un mayor peligro de peristaltismo retrógrado en los neonatos4.
  4. Gástricos: El vaciamiento gástrico anormal aumenta la posibilidad de que se genere RGE.
  5. Anatómicos: Hay factores anatómicos como Hernia Hiatal, obstrucción al tracto de salida gástrico o malrotación intestinal que intervienen en la génesis del RGE.
  6. El RGE también puede tener causas secundarias y ha sido asociado con alergias causadas por al leche de vaca y con alteraciones motoras. La falta de tonicidad muscular y espasticidad en lactantes y niños con trastornos neurológicos graves, pueden contribuir a un reflujo excesivo.

Clasificación Clínica

  1. Reflujo Gastroensofágico Fisiológico: Se presenta en recién nacidos y lactantes ñas 6 semanas de edad y se manifiesta como regurgitaciones frecuentes, vómito ocasional; no influye sobre el crecimiento, ni el estado general del paciente.
  2. Reflujo Gastroensofágico Funcional: Se presenta, por lo general apartir de las 6 semanas de edad y se manifiesta como vómitos frecuentes, sin alteraciones en el crecimiento, ni el estado general del niño. El 60% se curan antes de los 18 meses y el 95% antes de los 4 años de edad.
  3. Reflujo Gastroensofágico Patológico: Se presenta a cualquier edad, se llama también Enfermedad por Reflujo Gastroensofágico. El crecimiento puede verse comprometido al igual que el estado general, presentándose síntomas pulmonares, irritabilidad marcada; puede presentarse anemia ferropénica, sialorrea, pirosis o en el pero de los casos apneas o síndrome de muerte súbita del lactante.

Presentación Clínica

  • Regurgitación sin molestia postprandial.
  • Dolor e irritabilidad secundaria a éste.
  • Rumiación.
  • Ocasionalmente el vómito puede como disfagia o pirosis. La esofagitis péptica puede ser crónica y manifestarse como sangrado o anemia.
  • Síntomas respiratorios: tos principalmente nocturna, obstrucción nasal, sibilancias6.
  • Síndrome de Sandifer, que se produce porque el jugo gástrico llega hasta la faringe posterior.
  • Hipo
  • Pujo continuo.
  • Apnea: es más frecuente a menor edad7. El RGE es la primera causa de apnea infantil.
  • Dolor abdominal crónico en adolescente y escolares; está frecuentemente relacionado con RGE.

 

Es importante recordar que aquellos niños que tienen una u otra de estas manifestaciones, en grado notable, pudieran tener algún proceso patológico fuera de las vías gastrointestinales y exploración física cuidadosos para asegurar que no existe una causa anatómica, metabólica, infecciosa o neurológica fácilmente definible de RGE.

Diagnóstico Diferencial

  1. Vómito y regurgitación: Estímulo central de vómito por drogas o toxinas por enfermedades metabólicas.
  2. Estimulación de receptores supramedulares por: vomito psicógeno, enfermedad del sistema vestibular, aumento de la presión antracraneana.
  3. Estimulo de receptores periféricos: Reflejo faríngeo, úlcera péptica, obstrucción intestinal, alergia o infección intestinal, hepatitis o colecistitis, pancreatitis, peritonitis, pielonefritis, sepsis.
  4. Otras enfermedades esofágicas: Estructural (obstrucción, funcional (dismotilidad).
  5. Dolor y síntomas de esofagitis: dolor de origen cardíaco, dolor pulmonar o mediastinal, osteocondritis, disfagia.
  6. Síntomas respiratorios: comprensión extrínseca (anillo vascular), obstrucción intrínseca (malformación, tumor, cuerpo extraño), hiperactividad de la vía aérea, infección o inflamación, eventos centrales.
  7. Síntomas Neurovegetativos: Convulsiones, reacción, drogas, desórdenes vestibulares2

Métodos Diagnósticos

1. Preliminares: Cuadro hemático, parcial de orina, electrolitos, gases venosos. Si la clínica lo sugiere: electrolitos en sudor, estudio de azúcares reductores y aminoácidos urinarios.

2. Rx vías digestivas altas: En la búsqueda de RGE se presenta un índice de falsos positivos y falsos negativos alto. Su principal indicación es descartar anomalías estructurales como: hernia hiatal, anomalías específicas del intestino que pueden originar síntomas de RGE, entre estas están: estenosis pilórica, obstrucción del píloro por diversos cuadros, como malrotación, obstrucción de la porción mas distal del intestino, como serían membranas, estenosis o atresia intestinales4.

Sin embargo su sensibilidad y su especifidad no es superior al 40% en varios estudios11.

Los niños menores de 6 meses son propensos a presentar reflujo fisiológico después de cada comida y por este hecho tienen resultados falsos positivos con altísima frecuencia11.
Es así que las radiografías con bario constituyen en método sensible de detectar reflujo, pero es muy pequeña su especifidad, porque en muchos lactantes con síntomas mínimos de reflujo o sin ellos, refluye parte del bario al estómago11.

3. Gamagrafía con Tegnecio 99: este estudio supera en sensibilidad a los RX de vías digestivas altas (la sensibilidad es variable desde 14 hasta 90%). En casos específicos, que pueden sugerir la presencia de esofagitis, es de especial importancia para evaluar broncoaspiración. La presencia de radiotrazador en el árbol respiratorio es 100% específica. Sin embargo la sensibilidad es reducida y el estudio negativo no descarta aspiración11. La gamagrafía como método diagnóstico se constituye en el estándar de oro para evaluar el vaciamiento gástrico.

No obstante, los investigadores han demostrado que la gamagrafía no guarda correlación íntima con las sondas de Ph y que dicho estudio no ha constituido un método práctico para cuantificar el reflujo4, pero sí permite la detección de la velocidad de vaciamiento gástrico, que pudiera ser útil en la evaluación de niños con RGE, situación particularmente benéfica en aquellos a quienes se practicará funduplicación quirúrgica y que sugerirá si necesitaran o no un método para facilitar el vaciamiento gástrico, como serían la piloroplastia o la antroplastia gástrica, cirugías usadas frecuentemente para los lactantes que tienen retraso en el vaciamiento del estómago.
Algunos investigadores han sugerido también que la gamagrafía gastroesofágica puede ser útil para detectar la broncoaspiración del radionúclido4.

4. Endoscopia y Biopsia Esofágica: El uso cada vez más frecuente de endoscopios fibroópticos finos y pequeños en años recientes, han hecho que se practique la técnica endoscópica en muchos lactantes y niños con síntomas de reflujo gastroesofágico y que así sea posible visualizar de modo directo la mucosa del esófago y tomar una muestra de biopsia para valorar la intensidad de la esofagitis por reflujo4.
Es así que la endoscopia digestiva se constituye, junto con la biopsia del tercio inferior del esófago, en el estándar de oro para identificar esofagitis y esófago de Barrett. También sirve para medir una hernia hiatal y para valorar objetivamente el tracto gástrico de salida.

Se ha establecido, como criterio histológico de la esofagitis por reflujo en el lactante, células de inflamación, como linfocitos y polimorfonucleares, pero en especial la presencia de uno o más eosinófilos en el epitelio, para definir la presencia de RGE en un lactante4.

Por la endoscopia se puede detectar también la estenosis esofágica, pero ésta es rara en niños4.

El número cada vez mayor de biopsias realizadas en niños ha dado como resultado una mayor detección del esófago de Barrett o de la metaplasia gástrica del epitelio escamoso estratificado normal del esófago, esta patología parece observarse actualmente con mayor frecuencia en niños con RGE de vieja data4.

Algunos estudios sugieren que evitar el reflujo por medio de técnicas quirúrgicas o terapia médica intensa puede hacer que revierta el esófago de Barrett4.

Algunos investigadores han afirmado que el cuadro mencionado se observa en muchos niños con esofagitis corroborada por endoscopia y que los niños con esófago de Barrett también tienen estenosis en el esófago4.

5. Manometría Esofágica: se constituye en el estándar de oro para la evaluación de la motilidad esofágica y la presión del esfínter esofágico inferior. Se utiliza tanto en el RGE que no responde al tratamiento, como en la valoración preoperatoria.

6. PH-Metría Esofágica de 24 horas: La monitorización continúa por 24 horas, es el método que mejor permite diagnosticar RGE. Con más del 90% de especificidad y sensibilidad

Índice Pediatría Vol. 33 No. 1Reflujo Gastroesofágico en el Niño Lactante, Tratamiento

 

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