FRACTURAS DEL CÓNDILO LATERAL DEL HÚMERO EN NIÑOS

Dr. Juan Manuel Concha Sandoval*
Dr. Luis Alfonso Gallón L.**
Dr. Carlos Enrique Bárcenas V.***

*Residente de 4o. Año de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario del Valle.
**Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía Ortopedia Pediátrica - Universidad del Valle.
***Profesor Auxiliar, Departamento de Cirugía Ortopedia Pediátrica- Universidad del Valle.


RESUMEN

La fractura del cóndilo lateral del húmero, constituye un bajo porcentaje de las fracturas del codo de los niños, siendo superada - en mucho- por la fractura supracondílea; sin embargo errores en su diagnóstico o en su manejo pueden llevar a deformidad y trastornos funcionales de la extremidad afectada.

El presente es un trabajo prospectivo, realizado en el HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE, con el objetivo de analizar los resultados y las complicaciones en el tratamiento de estas lesiones.

En el período de tiempo comprendido entre enero 1° de 1989 y enero de 1992 consultaron 46 pacientes menores de 12 años de edad, con fractura del cóndilo lateral del húmero (10% del total de fracturas del codo para este período), de los cuales 5 fueron retirados del estudio por no regresar a control.

Los pacientes fueron divididos por grupos, de acuerdo al tipo de fractura (clasificación de Milch), desplazamiento, tiempo de consulta y tratamiento realizado. El sexo masculino fue el más afectado en relación a 2,4:1 y el grupo de edad entre los 0 y los 5 años. La caída simple constituyó el mecanismo más común de la fractura y el lado izquierdo duplicó en frecuencia al derecho por razones desconocidas.

La fractura tipo Milch II (Salter-Harris II) y a su vez desplazada constituyó el mayor grupo de nuestra serie.

El tratamiento empleado varió de acuerdo con el tipo de fractura, desplazamiento y tiempo de evolución así: inmovilización en yeso: tres pacientes, fijación percutánea: 2 pacientes, reducción abierta y fijación: 34 pacientes, reducción abierta, fijación e injerto óseo en 4 pacientes, este último grupo constituido en su totalidad por fracturas inveteradas. De los tres pacientes inmovilizados en yeso 2 presentaron desplazamiento de la fractura en la primera semana, por lo cual fue necesario realizar en ellos reducción abierta y fijación.

Los mejores resultados funcionales y estéticos fueron obtenidos en los grupos que consultaron tempranamente y en la fracturas tipo Milch II, sin embargo, el trastorno en el ángulo de carga y la restricción del movimiento en mayor o menor grado fueron las complicaciones a largo plazo más frecuentes para todos los grupos.

Igualmente, los resultados radiológicos fueron mejores para el grupo Milch II, encontrándose además, que en los casos en los que se evidenciaba deformidad "en cola de pescado", no existía correlación con el resultado clínico el cual era bueno. La necrosis avascular del cóndilo se presentó en dos casos correspondientes a fracturas, abandonadas y secundaria a la excesiva liberación de partes blandas del cóndilo fracturado en la disección para reponerlo en su sitio anatómico.

A pesar de estar reportada en la literatura como una complicación frecuente, no encontramos casos de parálisis tardía del nervio ulnar, aunque no descartamos que esta pueda presentarse posteriormente.

Mención especial requieren las fracturas inveteradas del cóndilo lateral del húmero, que en nuestra serie corresponden a cuatro casos, en los cuales sólo se obtuvo resultado radiológico bueno en 1, pero el resultado funcional se puede calificar de aceptable en todos. Consideremos que la reposición del cóndilo a su sitio anatómico y la corrección de la seudoartrosis debe llevarse a cabo únicamente cuando no exista desplazamiento mayor, ya que ésto obligaría a realizar gran desperiostización garantizando de esta manera la necrosis avascular.

OBJETIVOS

  1. Realizar el seguimiento de los pacientes menores de 12 años de edad con fractura de cóndilo externo del húmero, diagnosticados en el Hospital Universitario del Valle durante un período de tiempo de tres años y conocer su evolución.
  2. Determinar el resultado clínico y radiológico de acuerdo con el tiempo transcurrido entre el trauma y el momento de la consulta con el tipo de fractura y el tratamiento instaurado.
  3. Conocer las complicaciones más frecuentes, tempranas y tardías, en nuestro medio.
  4. De acuerdo a lo anterior, establecer pautas y recomendaciones para el manejo de los pacientes con diagnóstico de fractura del cóndilo lateral del húmero en niños.

1. REVISION DE LA LITERATURA

1.1. Historia - incidencia - clasificación - mecanismo de la lesión - signos y síntomas - radiología - métodos de tratamiento - complicaciones

Hacia el año de 1811 el cirujano francés De Sault llamó la atención sobre la fractura del cóndilo externo del húmero y sus complicaciones (3). Cooper (1) describe más tarde la no unión en este tipo de fracturas. Stimson (18) realiza su clasificación de acuerdo al patrón de la fractura en el año 1900 y por la misma época Cotton (2) describe en más detalle las complicaciones y lesiones agregadas a la fractura.

Gran cantidad de publicaciones recientes (11, 4, 7), nos permiten conocer las opiniones de los distintos autores y los puntos de acuerdo y controversia existentes en este tópico.

1.2 incidencia

Constituyen aproximadamente el 15% del total de fracturas del extremo distal del húmero (15) y son más comunes en los niños entre los 3 y los 13 años (19).

1.3 Clasificación

De acuerdo a la clasificación de Salter Harris de lesiones epifisiarias (16), las fracturas del cóndilo lateral pueden ser lesiones tipo II o tipo IV.

Milch (13, 14) clasificó las fracturas de acuerdo a su localización. La fractura Milch I corresponde a la fractura Salter Harris IV: la línea de fractura se inicia lateralmente a la metáfisis proximal, se extiende medial y distalmente al centro de osificación del capitellum y entra a la articulación entre el surco capítulo troclear (Fig. 1).

     
 
 
  Angulación  

Figura 1.

Este tipo de fractura no produce translocación del codo debido a que la cresta lateral de la tróclea se mantiene intacta, pero tienen el grave riesgo de detención del crecimiento debido a que la fractura cruza el núcleo epifisiario. Este tipo de fractura es el menos común.

La fractura Milch II, corresponde a la lesión tipo Salter Harris II y es la fractura más común del cóndilo lateral del húmero, no cruza el núcleo epifisiario sino que corre medialmente a esta estructura y sale a la articulación en el ápex de la tróclea (Figura 2.).

     
 
 
     

Figura 2.

Esta lesión es inestable, debido a que la tróclea está interrumpida y la subluxación posterolateral del radio y ulna puede suceder.

En 1972 Wadsworth (19), publicó su clasificación de acuerdo al desplazamiento de la fractura en 5 tipos, pero actualmente se prefiere dividirla únicamente en tres estados de acuerdo a este parámetro (11, 15), (Fig. 3).

     
 
 
     

Figura 3.

1.4 Mecanismo de la lesión

Estudios realizados en cadáveres (11), han establecido que de varios métodos empleados buscando producir la fractura, el que más comúnmente logra llevarla a cabo es la angulación forzada en varo con el codo extendido (Fig. 4).

     
 
 
     

Figura 4.

1.5 Signos y Síntomas

Contrario a la marcada distorsión del codo en las fracturas supracondíleas, en las fracturas del cóndilo externo no existe mayor distorsión que la producida por el hematoma. La evaluación clínica del paciente es definitiva para realizar el diagnóstico, buscando hinchazón y sensibilidad en el aspecto lateral del codo, ésto es de capital importancia en las fracturas no desplazadas en las cuales el estudio radiológico no presta mayor ayuda. El edema marcado debe prevenir al cirujano sobre el severo daño de partes blandas y la posibilidad de desplazamiento de la fractura.

1.6 Radiología

Básica para establecer la clasificación de la ractura, su grado de desplazamiento y las lesiones asociadas. Se hace indispensable valorar adecuadamente las proyecciones AP y lateral y si se considera necesario proyecciones oblicuas especialmente en fracturas no desplazadas.

Recordemos además que debido a la gran porción cartilaginosa que hace parte del fragmento, la imagen radiológica no corresponde a su tamaño real.

1.7 Métodos de tratamiento

Existen varias modalidades de tratamiento, de acuerdo con el tipo de fractura, el grado de desplazamiento y su tiempo de evolución.

Las fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento (menor de 2 mm), pueden ser manejados mediante inmovilización del codo en férula posterior (15,6), y controles radiográficos dentro de la 1 y 2 semana y posteriormente yeso, hasta completar tres semanas. igualmente la fijación percutánea puede realizarse para el anterior tipo de fractura manteniendo la reducción con mayor seguridad. Las maniobras de reducción cerrada para las fracturas desplazadas, a pesar de estar descritas, rara vez consiguen resultado adecuado definitivo.

La reducción abierta y fijación interna constituye el método más común de tratamiento. Un abordaje lateral de kocher permite una suficiente visualización del fragmento. Bajo mínima desperiostización se practica reducción de la fractura y fijación mediante dos alambres de kirshner, los cuales pueden dejarse percutáneos para facilitar su extracción. Se practica inmovilización en una férula posterior. Férula y clavos son retirados a las 3 a 6 semanas, si las radiografías muestran consolidación de la fractura y se inicia movilidad activa del codo.

1.8 Complicaciones

Varios tipos de complicaciones pueden surgir del manejo de la fractura aguda del cóndilo externo del húmero, como unión, mala unión, deformidad en cola de pescado, deformidad angular, parálisis tardía del nervio ulnar, necrosis avascular, rigidez, sobrecrecimiento del cóndilo externo. El daño neurovascular agudo y la mitosis osificante son complicaciones raras.

- No unión: la causa más común de no unión continúa siendo el mal manejo de la fractura aguda por falta de consulta, errores en el diagnóstico, tratamiento adecuado(7).

La causa de la unión ha sido discutida en el pasado; posibles causas incluyen el contacto de la fractura con líquido sinovial de la articulación, falta de inmovilización con desplazamiento del cóndilo, producida por la acción de los extensores e interposición de tejidos blandos. La mayoría de los autores (5 y 6) están de acuerdo en que la fractura del cóndilo lateral que no muestra evidencia de curación después de 8 semanas puede ser considerada como no unión. La unión puede llevar a progresivo cúbito valgo y a la subsecuente parálisis tardía del nervio ulnar.

Con respecto al tratamiento de la unión existe controversia. Muchos autores incluyendo a Hardacre y colaboradores (10) y Wilson (20) consideran que es poco probable que la cirugía mejore la función del codo y que puede llevar a la detención del crecimiento de la epífisis o la necrosis avascular. Otros incluyendo a Jeffery (12), Flynn y col. (6) y Foster y cols(8) consideran que la intervención quirúrgica puede lograr la unión y mantener un apropiado crecimiento del cóndilo externo.

Jacobs y cols.(11) creen que los resultados de la reducción abierta de la fractura de más de 3 semanas de evolución no son mejores que los del manejo conservador y que ésta puede ocasionar necrosis avascular del fragmento del cóndilo lateral, por daño en su vascularidad. Ellos consideran que la mayor secuela de la fractura abandonada es la parálisis tardía del nervio ulnar, por lo cual recomiendan la transposición anterior del mismo.

Flynn en publicación más reciente (7), considera que los criterios para emprender manejo quirúrgico de la no unión son: a. Fragmento en una posición no aceptable y b. Fisis del fragmento abierta. Este autor recomienda el procedimiento quirúrgico que a continuación describimos, y que fue utilizado en nuestros casos. La incisión se inicia 3 ó 4 traveces de dedo (de el paciente) proximal al cóndilo lateral de el húmero, se continúa por debajo de este, 3 ó 4 traveces de dedo a lo largo de la superficie posterolateral del antebrazo. El braquioradial y el extensor radial longs. del carpo son separados anterior y el tríceps posteriormente, para exponer el epicóndilo y el fragmento no unido del cóndilo lateral. El cirujano debe evitar el nervio radial en el extremo superior de la incisión y no debe disecar el origen común de los extensores más de lo necesario, para exponer las superficies en seudoartrosis. Usualmente se encuentra en movilidad en el cóndilo no unido. Enseguida las superficies metafisiarias adyacentes al fragmento y al húmero son reavivadas suavemente con una pequeña cureta. Posteriormente la ulna proximal es expuesta por disección subperióstica del ancóneo para obtener un fragmento de injerto óseo de 5 mm de ancho y 2-3 cm de longitud. Luego un clavo de hagie es colocado en la parte metafisiaria del fragmento condilar. Con una broca de 0.125 se realiza un canal en el mismo fragmento metafisiario para la colocación del injerto, el cual es impactado (Fig. 5).

     
 
 
     

Figura 5.

Se colocan fragmentos de hueso esponjoso de la ulna proximal sobre la superficie de la seudoartrosis. La herida se cierra de manera usual. Una férula es colocada con el codo a 90°y el antebrazo en supinación. Esta es reemplazada por un yeso circular del 10 al 14 día. El yeso se continúa por 12 semanas o hasta que el cirujano considere que la unión ha ocurrido.

La mala unión constituye una inevitable complicación en las fracturas no reducidas o redesplazadas.

La unión ósea existente entre los centros de osificación de la tróclea y el capítulo se pierde produciéndose la deformidad en "cola de pescado". Debido a la pérdida del borde lateral de la tróclea, se produce un desplazamiento lateral de la ulna y ocurre deformidad en valgo, con restricción del movimiento por el trastorno de la articulación entre la tróclea y la ulna.

El sobrecrecimiento del aspecto lateral de la metáfisis humeral distal puede presentarse como un problema en individuos que tienen un ángulo de carga pequeño y puede ocurrir en pacientes que han sido tratados quirúrgicamente o conservadoramente. Usualmente resulta el sobrecrecimiento de un colgajo perióstico avulsionado del fragmento proximal y que se mantiene insertado al borde lateral del fragmento distal. Este colgajo perióstico puede producir un "pico" en la parte lateral del cóndilo. La prominencia puede dar la apariencia de cúbito varo (seudovaro). Generalmente esta prominencia lateral remodela con el tiempo y no tiene importancia desde el punto de vista funcional.

- Deformidad angular: Revisiones recientes de las fracturas del cóndilo externo han demostrado un número sorprendentemente alto de deformidades en varo. So y colaboradores (17), encuentran en su revisión incidencia del 42% de cúbito varo, independiente del manejo. Likewise, Foster y colaboradores (8), encontraron disminución del ángulo de carga en un 40% de sus casos. En ambas series los pacientes no parecen ser conscientes de sus deformidades.

La causa de la angulación en varo no es conocida; es probablemente una combinación de inadecuada reducción con un estímulo al crecimiento de la epífisis del cóndilo lateral producido por fractura.

La deformidad en valgo resultante de la mala unión y la deformidad en cola de pescado ya descritas, con el desplazamiento lateral de la ulna y el incremento del ángulo de carga.

Factores adicionales son la unión, la necrosis avascular o la fusión prematura con trastorno del crecimiento de la mitad externa del extremo distal del húmero.

- Parálisis tardía del nervio ulnar. Reconocida como una importante complicación tardía de las fracturas del cóndilo lateral, asociada a un incremento en el ángulo de carga, debido a la mala unión o a la no unión de la epífisis. La parálisis del nervio ulnar es considerada como una "neuritis de estiramiento" e históricamente han existido una gran cantidad de soluciones a este problema (19).

- Necrosis avascular: Corresponde a una condición casi exclusiva de la reducción abierta, especialmente en los casos abandonados, en los cuales se debe hacer una gran liberación de partes blandas comprometiendo la vascularidad del fragmento condilar.

La prevención de la necrosis avascular constituye el reconocimiento de la suplencia sanguínea del cóndilo externo. Unicamente una pequeña porción del cóndilo es extraarticular. En su estudio, Haraldsson (9) encontró que los vasos que suplen el cóndilo lateral lo penetran en una pequeña área posterior no articular.

Estos vasos conformados por las anastomosis entre el ramo colateral medio de la arteria braquial profunda proximalmente y la arteria posterior recurrente distalmente. Por lo anterior una cuidadosa disección debe ser llevada a cabo anteriormente.