REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

 

Resultados

Se obtuvo una población total de 210 pacientes con un tiempo promedio de seguimiento de 16.9 meses (Gráfico 1). El 84.3% de los sujetos estaban entre los 25 y los 55 años de edad con un promedio global de 42 años (Gráfico 2). El 51.4% eran de sexo masculino (Gráfico 3) y en cuanto a su ocupación el 74.3% eran laboral-mente activos y económicamente productivos (34% profesionales).

 
Gráfico 1. Seguimiento   Gráfico 2. Distribución por edad
Gráfico 3. Distribución por sexo.

 

El 70% refería sintomatología de más de 6 meses de evolución; al examen clínico se detectaron alteraciones en los reflejos osteo-tendinosos en el 9.5%, déficit motor en el 17.6% y trastornos de la sensibilidad en el 21% de los pacientes.

Los niveles discales más frecuentemente afectados fueron L4-L5 (51.4%) y L5-S1 (41%), con sólo un caso en el nivel L1-L2. Los estudios de resonancia magnética mostraron un 77.6% de hernias centrales, 21.9% laterales y 0.5% foraminales (Gráfico 4). Se encontró asociación de enfermedad discal degenerativa, en otro nivel de la columna lumbar en un 51.9% de los pacientes.

Gráfico 4. Localización de la hernia

Se intervino un total de 367 niveles, empleando un promedio de 1083 joules de energía en cada uno.

Al momento de corte del estudio, el 72.9% de la población, había completado un seguimiento entre 6 y 24 meses y el 17% mayor de 2 años. Los 210 pacientes completaron el seguimiento a 3 meses y teniendo en cuenta los criterios de MacNab, se observó que al tercer día poso-peratorio, el 99% de los pacientes presentaban un buen resultado, cifra que disminuyó al 95% al primer mes y al 84.8% al tercer mes (Gráfico 5). Del grupo total, un número de 203 pacientes (96.6%) tenían seis meses de seguimiento, observando buen resultado en el 75.4% y malo en 8.4% de los pacientes. A los 12 meses se obtuvieron datos de 176 pacientes, con un 72.2% de buen resultado y un 12.5% de malo. Por último, 66 pacientes habían completado 24 meses de seguimiento, encontrando un 77.3% de buenos resultados. En el período total de estudio fueron reintervenidos 26 pacientes (12.4%), teniendo como causas: hernias extruidas en 20 casos, canal estrecho en dos casos, inestabilidad seg-mentaria en un paciente y dos fueron considerados como errores en la técnica quirúrgica. En dos pacientes se repitió el procedimiento percutáneo con laser, obteniendo buen resultado hasta la actualidad. Como complicaciones inmediatas se observaron: cefalea en seis casos y causalgia en tres.

Gráfico 5. Clasificación de MacNab

Discusión

Haciendo una comparación con trabajos reportados en la literatura5, 8, 9, 10, 11, logramos recopilar un grupo de pacientes cuya característica primordial, es la de encontrarse en el período económicamente productivo de la vida; ellos acudieron a nuestro centro luego de intentar el tratamiento conservador, con la expectativa de encontrar un método terapéutico efectivo, sencillo y que les permitiera una pronta reincorporación a su actividad laboral.

Aunque en nuestro instrumento de recolección de datos, no se incluyeron aspectos como tiempo quirúrgico, costos, tiempo total de incapacidad y tiempo de reincorporación al trabajo, podemos resaltar que la DPLL es una técnica ventajosa sobre los demás procedimientos convencionales no percutáneos, dado que se realiza en forma ambulatoria, bajo anestesia local y con un breve período de recuperación e incapacidad. Analizando los aspectos estadísticos, se encontró un porcentaje de buenos resultados (78%) que se asemeja a los datos que aparecen en las diferentes publicaciones5, 8, 9, 10, 11.

Procurando establecer la curva de evolución posoperatoria "normal", se puede anotar que dentro de las primeras 12 semanas, los pacientes experimentan una gran mejoría con respecto a su estado previo. En la medida en que se prolonga el tiempo de seguimiento, es difícil mantener información certera sobre todo el grupo de estudio. No obstante, se observa que a partir del sexto mes, la proporción de buenos resultados disminuye a un 76%, con un incremento en el porcentaje de pacientes que se consideran con calificación aceptable, relación que se mantiene estable hasta los 24 meses.

Choy11, quien posee el grupo con seguimiento más prolongado (10.5 años), informa un 75% de éxito, con el uso de Laser Neodinium. En los últimos 5 años autores como Richdley7 y Casper6, 9, presentan reportes exitosos en un 88% y 92% de los pacientes, respectivamente, mientras Siebert10, habla de un 73% de buenos resultados.

Varios son los grupos de investigación que estudian las diferentes ventajas y desventajas de cada tipo de laser. Nosotros utilizamos el Holmium, de 2.10 nm de longitud de onda, que ha demostrado tener mejor penetración en tejidos ricos en agua, como el núcleo pulposo.

Como complicaciones encontramos: cefalea, posiblemente por perforación del saco dural en el paso de la guía, que se manejó convencionalmente, con parche sanguíneo y sin dejar secuela. Por su parte, las causalgias se relacionaron con un efecto acumulativo del calor, generado en el interior del disco y que fue necesario tratar con fármacos estabilizantes de la membrana neural. Trabajos de investigación, que se encuentran en curso12, acerca del efecto térmico del laser en los diferentes tejidos, nos darán próximas explicaciones sobre estos hallazgos. La presencia de una hernia extruida trans o subligamentaria, constituyó el numero más grande de pacientes que requirieron reintervención. Este diagnóstico se hizo con un nuevo estudio de resonancia, que comparándola con el estudio inicial, marcaba la diferencia. Dos patologías que van ligadas entre sí, el canal lumbar estrecho y la inestabilidad segmentaria, fueron las causas de reintervención en tres pacientes. Debe tenerse en cuenta, que la curva de aprendizaje de todo método nuevo, explica la frecuencia de casos con pobre resultado en las primeras fases; de esta forma, explicamos el hecho de tener un 45% de casos, considerados como fracasos, entre el grupo de los 70 primeros procedimientos. A pesar de esto, las complicaciones generadas, tuvieron una solución clara, que no determinó la presencia de una secuela.

Con el advenimiento de la endoscopia espinal como sistema visual de control y manejo directo de las estructuras neurales, consideramos que la combinación de ésta, con la discolisis percutánea, hará más segura y con menor número de complicaciones, el manejo de las hernias discales. Esta combinación la estamos aplicando actualmente, con resultados muy alentadores, que nos permitirá, en una próxima entrega, mostrar las bondades de dicho método.