|Sábado, octubre 25, 2014

Ayudas Diagnosticas: Manejo Artroscopico del Pinzamiento Subacromial  

Las radiografías se deben tomar en por lo menos dos planos. La proyección anteroposterior se debe hacer con el paciente rotado a 45 grados con el fin de evaluar el espacio de la articulación glenohumeral. El rayo así mismo debe tener una inclinación superior de 30 grados para poder evaluar el espacio subacromial y posibles esteofitos en el acromión. La proyección lateral de la escápula (oulet view), también permite evaluar el tamaño del espacio subacromial, que debe medir mínimo 7 mm, identificar osteofitos y calcificaciones.

Cuando se sospecha una ruptura del manguito rotador se debe tratar de confirmar antes de proceder a su reparo. La artrografía con o sin tomografía axial computarizada es un método altamente sensible para identificación de rupturas completas; la sensibilidad para detectar rupturas parciales es mucho menor. Utilizando la artrografía simple de Watson encontró una sensibilidad del 91% para detección de rupturas completas.

La ultrasonografía también se ha utilizado como método diagnóstico. Las ventajas de no ser invasivo, de no implicar para el paciente y su bajo costo comparado con otros métodos, están opacadas por su baja sensibilidad y especificidad.

La resonancia nuclear magnética ha demostrado ser el método más sensible y específico para diagnosticar rupturas tanto parciales como totales del manguito rotador. Además permite evaluar el grado de atrofia si existe degeneración grasa de los músculos. Su principal limitación radica en su alto costo.

Tratamiento

Las etapas iniciales se deben manejar con fisioterapia, antiinflamatorios no esteroides y el calor local. Este tratamiento normalmente resuelve los síntomas. La fisioterapia tiene como objeto mantener los arcos de movimiento y fortalecer los músculos del manguito rotador. La función de los músculos del manguito rotador es deprimir la cabeza humeral durante la abducción manteniendo el espacio subacromial y el brazo de palanca del deltoides. Los ejercicios para esto han sido estudiados y descritos por Jobe (11). (Figuras2, 3, 4, y 5).

 Ejercicio para fortalecimiento de rotadores externos del hombro  Ejercicio para fortalecer los rotadores externos del hombro
 FIGURA 2 Ejercicio para fortalecimiento de
rotadores externos del hombro
  FIGURA 3 Ejercicio para fortalecer  los rotadores  externos del homro 
 Ejercicio para fortalecimiento de rotadores internos del hombro  Ejercicio para fortalecer los musculos del manguito
 FIGURA 4 Ejercicio para fortalecimiento
los rotadores internos del hombro 
 FIGURA 5 Ejercicio para fortalecer  los 
músculos del manguito rotador,
principalmente el supraespinoso 

 

Cuando se encuentra un paciente en la segunda etapa se debe iniciar el tratamiento conservador ya mencionado, pero este no siempre brinda buenos resultados. El tratamiento quirúrgico consiste en secar la bursa subacromial y de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, se hace una acromioplastia y una resección del ligamento acromiocoracoideo.

Se diagnostica una ruptura total del manguito rotador se deben tener en cuenta los síntomas que esta lesión está produciendo, la actividad del paciente y su motivación para la rehabilitación, al tomar una decisión terapéutica. Unos pocos pacientes sedentarios con síntomas mínimos se pueden manejar de manera conservadora, advirtiéndoles que no recuperarán función completa y que la lesión puede progresar. Samilson y Binder obtuvieron resultados buenos o excelentes en sólo el 59% con manejo conservador. Wolfgang encontró que únicamente el 33% de los pacientes con manejo conservador obtuvieron mejoría, mientras que el 74% de los operados mejoraron. Constant, hizo un estudio comparando la función del hombro después el manejo conservador y el manejo quirúrgico de esta lesión y también encontró que había mejores resultados con cirugía (4).

Aquellas personas son síntomas pronunciados y que requieren una función óptima de su hombro deben ser intervenidos quirúrgicamente. Hay dos escuelas de manejo. La primera debrida los bordes de la lesión y hace una acromioplastia; otros prefieren reparar el defecto y decomprimir el espacio subacromial. Los pacientes a quienes se les debrida la lesión han mostrado alivio del dolor a corto plazo y secundario a esto una recuperación en la función. Debido a que se ha demostrado que la lesión es progresiva, nosotros recomendamos reparar el defecto. Así se obtiene alivio del dolor, recuperación de la función y se elimina la posibilidad de que regrese la lesión.

Muchos autores han encontrado que el reparo del manguito es necesario para lograr buenos resultados clínicos. En ocasiones los tendones están bastante retraídos o el defecto es muy grande. Para lograr una continuidad anatómica en estos casos, se han desarrollado diversas técnicas: el avanzar el músculo supraespinoso (9), la utilización de alloinjertos (17), transferencia de la tuberosidad mayor (18). Se debe hacer todo lo posible por reparar el defecto en la primera cirugía, los segundos intentos tienden a disminuir el dolor pero poco mejoran la función del hombro (5).

¿En qué momento se debe decidir la cirugía? Anteriormente se le daba una oportunidad larga al mantenimiento conservador. Actualmente se prefiere hacer la cirugía temprana para evitar la atrofia muscular y retracción de los tejidos. Bassett y Cofield encontraron que entre más temprano se repare la lesión, mejores son los resultados (2).

Artroscopia

El artroscopio permite el diagnóstico exacto de la lesión y facilita el manejo quirúrgico. Actualmente es el método preferido en muchos centros, debido a que permite una inspección magnificada de las estructuras intra y periarticulares y disminuye el traumatismo a los tejidos blandos que se presenta con la cirugía abierta.

Una vez colocado al paciente en posición adecuada, se introduce el artroscopio en la articulación, visualizando las siguientes estructuras: manguito rotador, cabeza humeral, cavidad glenoidea, tendón del bíceps, rodete glenoideo, ligamentos glenohumerales, tendón del subescapular, receso subescapular, apófisis coracoides, sinovial, receso inferior y posterior. Con el artroscopio en la bursa subacromial se inspeccionan: manguito rotador, acromión, articulación acromioclavicular y ligamento acromiocoracoideo.

Una vez identificada la patología, se procede a la cirugía. Se reseca la bursa y se debridan el acromión y el tendón del bíceps cuando lo requieren. Se reseca el ligamento acromiocoracoideo y se hace una acromioplastia anterior.

Si se encuentra una ruptura completa del manguito rotador, se puede liberar la cápsula del rodete glenoideo y a los tendones retraídos se les pasan suturas artroscópicas con el fin de facilitar su movilización y reparo.

Una vez que se ha hecho esto, se practica una incisión lateral en el hombro de 4-5 cms y se disecan las fibras del deltoides sin desinsertarlas. En este momento se hace el reparo de los tendones, ya sea afrontándolos o reinsertándolos en la tuberosidad mayor. (Figura 6).

Reinsercion del tendon del supraespinoso

FIGURA 6
Reinsercion del tendón del supraespinoso en la Tuberosidad mayor del humero

Al terminar la cirugía se deja el brazo en 45 grados de abducción con una almohada diseñada con este propósito. Esto permite que los tejidos cicatricen sin tensión. El procedimiento se puede hacer ambulatorio pero normalmente se deja al paciente hospitalizado una noche para observarlo y manejar el dolor del postoperatorio inmediato.

La rehabilitación comienza desde el primer día, haciendo ejercicios activos del codo y la mano. Durante las tres semanas iniciales cuando está con almohada se hacen ejercicios pasivos del hombro. Una vez que se retira ésta, se considera que hay cicatrización suficiente para iniciar los ejercicios activos.

La movilidad activa completa se recupera alrededor del tercer mes, pero estos pacientes continúan aumentando su fuerza y obtienen mejoría máxima entre los seis y los nueve meses. La recuperación depende en gran parte del tiempo de evolución de la lesión. Aquellas rupturas reparadas precozmente tienen mejor pronóstico que las que llevan más tiempo, debido a que estas últimas tienen severa atrofia muscular y degeneración y retracción de los tendones afectados.

Muchos ortopedistas siguen utilizando la cirugía abierta para tratar esta patología, a la espera de los resultados clínicos que justifiquen este nuevo procedimiento. Levy y Uribe (12) en 1990 revisaron un grupo de 25 pacientes con rupturas completas del manguito rotador que fueron reparadas con la técnica aquí descrita. El seguimiento fue de un año como mínimo. Encontraron un 80% de resultados satisfactorios (excelentes o buenos), utilizando para la evaluación la escala del hombro de UCLA.

Recientemente revisamos un grupo de 40 pacientes que también tenían lesiones completas del manguito rotador y que fueron operados con esta técnica. El seguimiento mínimo fue de 2 años. El 83% de los pacientes mostraron resultados satisfactorios utilizando la misma escala de evaluación.

Manejo Artroscopico del Pinzamiento Conclusion: Manejo Artroscopico

 

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