|Lunes, julio 28, 2014

Manejo de Fracturas de Fémur en Niños, Discusión  

Las fracturas de fémur en pacientes cuyas edades oscilan entre 5 y10 años y son parte de un politraumatismo, constituyen uno de los mayores retos de manejo por parte del traumatólogo y del equipo de trauma de un gran centro de referencia nacional como es el Hospital Universitario del Valle. (6, 12).

La corrección de las deformidades rotacionales y angulares en este tipo de fracturas de manera espontánea es muy variable, y la tendencia al sobrecrecimiento no es tan marcada como en los pacientes de edades menores (1, 4, 5, 20).

El presente estudio pretende demostrar la utilidad de un método novedoso en nuestro medio para el manejo de los pacientes críticos, en la Unidad de Trauma, describiendo una técnica segura, respetando los núcleos de crecimiento, de fácil colocación y retiro, con complicaciones mínimas y de bajo costo hospitalario (8).

Los clavos de Ender son elementos de fijación interna semielásticos capaces de sostener una fractura en posición anatómica para su movilización inmediata y apoyo durante la formación del callo fibroso, sin requerir espica de yeso adicional como se sugiere en otros estudios previos (7). El ligero movimiento a nivel del foco de fractura que facilita este elemento, induce la formación de un callo óseo prominente, que a su vez permite la pronta restauración de la continuidad de la diáfisis comprometida y de su resistencia habitual, generalmente dos veces más rápido que los métodos convencionales (7, 8, 14, 15, 18).

También se describe la ventaja de la reducción cerrada sin daño en el periostio ni en el tejido muscular adyacente, dejando el hematoma fracturario intacto. El daño cosmético es mínimo y la irradiación por parte del intensificador de imágenes es baja. (9, 18).

Sin embargo la mayor ventaja que ofrece este método es la versatilidad en el cuidado intra y extrahospitalario del paciente con múltiples traumas asociados y la rapidez de rehabilitación de las articulaciones comprometidas. Las complicaciones descritas no superan las del método convencional y la curva de aprendizaje se nivela rápidamente en un servicio de referencia de trauma.

En nuestro estudio, encontramos que los accidentes automotores son la principal causa de fracturas de la diáfisis femoral en niños entre 5 y 10 años, datos que concuerdan con estudios descriptivos similares en este centro (6,12).

El rasgo de la fractura y su localización en la diáfisis femoral son factores que afectan la longitud final de la extremidad, de acuerdo al procedimiento instaurado. Sin embargo, consideramos que los resultados obtenidos con los dos métodos son aceptables y no causan morbilidad adicional al paciente politraumatizado.

El tiempo latente entre la llegada del paciente a la unidad de trauma y el inicio del procedimiento quirúrgico es aún muy prolongado para cualquiera de los métodos enunciados, lo que refleja una incoordinación entre el equipo de trauma y los recursos disponibles de sala de operaciones para manejar el gran volumen de trauma que confluye a este centro (12).

El procedimiento quirúrgico para la colocación de clavos intramedulares de Ender requiere menor tiempo que el utilizado para la espica y clavos, por cuanto favorece al paciente y agiliza su manejo en conjunto con otras especialidades quirúrgicas, disminuyendo así la incidencia de complicaciones respiratorias propias del politraumatismo (15).

La rehabilitación precoz, la consolidación relativamente rápida, y la pronta reincorporación del paciente a la sociedad son las mayores ventajas que encontramos con este método, además de la escasa diferencia de longitud de las extremidades al final del seguimiento.

Muchos autores han reportado resultados de sobrecrecimiento en los niños a los cuales se restablece la longitud de la extremidad en la reducción anatómica de los fragmentos, pero todos coinciden en que por encima de los 5 años esta posibilidad se reduce y que durante el primer año post-traumático el sobrecrecimiento que se obtiene es definitivo y no progresa a pesar de los años que le restan para el cierre epifisario (1,4,5,). A medida que los pacientes se acercan a la adolescencia, este sobrecrecimiento no es clínicamente significativo y por el contrario se corre el riesgo de acortar una extremidad cuando no se practica una reducción anatómica. Nuestro estudio corresponde con estas observaciones, encontrando un acortamiento estadísticamente significativo cuando se emplean clavos incorporados a la espica de yeso, en contraste con el enclavijamiento intramedular. El sobrecrecimiento de las extremidades operadas no fue nunca mayor de 10 milímetros, ni se presentó con la frecuencia esperada para una reducción anatómica.

Así mismo, el rasgo transverso y la localización distal de la fractura cuando se maneja con el método de clavos percutáneos y espica de yeso, se asocian con un mayor grado de acortamiento. El sobrecrecimiento se evidencia en las fracturas de rasgo transverso y oblicuo de localización proximal y en el tercio medio, manejadas con enclavijamiento intramedular, aunque no es clínicamente significativo.

Las deformidades rotacionales y angulares no fueron consideradas como una mayor complicación de ninguno de los dos métodos y pensamos que en el caso de que se presenten, reflejan una mala técnica en la alineación intraoperatoria de la extremidad, que debe evitar el cirujano antes de proceder a finalizar el procedimiento.

El índice de infección es otra variable que resultó favorecida en los casos manejados con clavos de Ender, probablemente por la falta de acceso a la higiene de los clavos percutáneos en la espica de yeso.

El costo comparativo de cada uno de los métodos se presenta únicamente haciendo referencia a los materiales empleados en el procedimiento, pues no se consideran los costos de hospitalización prolongada ni por otros procedimientos quirúrgicos no relacionados con la fractura de fémur.

En los pacientes del grupo 1 se utilizaron 4 clavos de Steimann lisos de 2 milímetros junto con 10 vendas de yeso para la configuración de la espica, cuyo costo durante el período de preparación del presente trabajo se ilustra en el anexo x, comparado siempre con el costo inferior del método del enclavijamiento intramedular (Anexo).

PUBLICACIONES RELACIONADAS

Deja un comentario

Tu dirección de correo y teléfono no serán publicados.