|Jueves, julio 31, 2014

Manejo de Fracturas de Fémur en Niños, Resultados  

Se logró un seguimiento de 120 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, repartidos equitativamente en los dos grupos de análisis. Para determinar la homogenidad de los grupos, se practicó un análisis univariado de las características del paciente y de los eventos que rodean el traumatismo seguido de un análisis bivariado para determinar la versatilidad y ventajas de cada uno de los métodos.

En la tabla 1 se describen los resultados de los dos grupos en cuanto a la distribución aleatoria de las características de los pacientes.

TABLA 1

VARIABLE GRUPO 1 GRUPO 2
EDAD (Promedio) 7.08 años 8.63 años
SEXO
Hombres
Mujeres

40 (66.67%)
20 (33.33%)

42 (70%)
18 (30%)
TIPO DE TRAUMA
Accidente automotor
Caída de altura
Maltrato
Accidente Deportivo

42 (70%)
13 (21.67%)
4 (6.67%)
1 (1.67%)

48 (80%)
10 (16.67%)
1 (1.67%)
1 (1.67%)
RASGO DE LA FRACTURA
Transverso
Oblicuo
Espiroideo
Conminuta

36 (60%)
12 (20%)
9 (15%)
3 (5%)

26 (43.33%)
29 (48.33%)
2 (3.33%)
3 (5%)
MIEMBRO COMPROMETIDO
Derecho
Izquierdo

26 (43.33%)
34 (56.77%)

33 (55%)
27 (45%)
LOCALIZACION (TERCIO)
Proximal
Medio
Distal

14 (23.33%)
39 (65%)
7 (11.67%)

8 (13.33%)
51 (85%)
1 (1.67%)
LESIONES ASOCIADAS
Trauma Central
T. Vascular
T. Abdominal
T. Tórax
Piel
Extremidades

57 (77.61%)
1 (1.49%)
4 (5.97%)
5(7.46%)
1 (1.49%)
4 (5.97%)

42 (55.26%)
0
12 (15.75%)
4 (5.26%)
2 (2.63%)
16 (21.05%)
TIEMPO DE SEGUIMIENTO
(MESES)                        

18.97

20.58

 

La distribución de los grupos es homogénea en cuanto a sus características de edad, sexo, tipo de trauma que ocasiona la fractura de fémur y miembro comprometido. Las variables de localización de la fractura y lesiones asociadas al trauma difieren por cuanto la magnitud y las características de cada evento traumático son diferentes en cada paciente, y por lo tanto poco predecibles en una distribución ideal.

Para correlacionar la homogeneidad de los grupos, se utilizó el método de la “prueba del signo” para un experimento aparejado, con un valor de p (parámetro binomial)= 0,5, y una probabilidad de error tipo I (alfa) de 0.11 y un nivel de significancia de 0,018, con lo cual el ensayo clínico continúo (Anexos).

A continuación, se practicó un análisis de las variables en los grupos del estudio, que incluye el tiempo prequirúrgico y de cirugía, el tiempo de hospitalización posterior, el tiempo de apoyo y de rehabilitación completa, y de las secuelas y complicaciones de cada método. En la tabla 2 se enumeran las variables descritas.

TABLA 2

VARIABLE GRUPO 1 GRUPO 2
Tiempo prequirúrgico
Tiempo de cirugía
Días de hospitalización
Tiempo de apoyo
Tiempo de rehabilitación
Deformidad angular
Deformidad rotacional
Acortamiento
Sobrecrecimiento
INFECCION
Superficial
Profunda
Satisfacción con el método     
2.2 días
68 minutos
2.42
9.6 semanas
14.18 semanas
0.35°

5.8 milímetros
0.6 milímetros
4 (6.67%)
2 (3.33%)
55 (91.67%)
3.02 días
49.12 minutos
2.2
4.02 semanas
6.08 semanas
0.1°

0.1 milímetros
0.9 milímetros
1 (1.67%)
1 (1.67%)
59 (98.33%)

 

Para determinar la significancia estadística de estos resultados, se utilizó la prueba de la t para el contraste de dos medias independientes:

Estadistica del manejo de fracturas de fémur

En donde S2 es el valor combinado de la varianza común, Xt la media del grupo de tratamiento con clavos de Ender, Xc la media del grupo manejado con clavos y espica, Nt número de observaciones del grupo 2 y Nc número de observaciones del grupo1.

Tanto el tiempo latente como el tiempo de hospitalización posterior al procedimiento dependen de variables no relacionadas directamente con los métodos de tratamiento, como por ejemplo el concurso de otros especialistas en la valoración del politraumatizado, la congestión de sala de operaciones, los procedimientos diagnósticos adicionales, el control de los otros sistemas comprometidos en el trauma, las cirugías adicionales, etc. Por lo tanto, se analizaron como variables descriptivas de la situación de salud del Hospital y de la severidad del trauma.

Todos los procedimientos fueron realizados por los miembros de la Sección de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario del Valle y el tiempo requerido para cada método se contabilizaba a partir del lavado prequirúrgico, una vez el paciente se haya colocado en la mesa ortopédica, bajo anestesia general. Cuando el cirujano termina el procedimiento, el anestesiólogo consigna este momento en el registro de anestesia y los datos so a su vez anotados en cada uno de los protocolos.

Se encontró que el tiempo de cirugía para los pacientes del grupo 2 (Ender), es menor en promedio, que el tiempo de cirugía para los pacientes del grupo 1 (Clavos y espica), a pesar de la curva de aprendizaje que supone un método innovador en el medio. Este hallazgo es estadísticamente significativo de acuerdo a la fórmula descrita anteriormente (p<0.005).

a todos los pacientes del grupo 1 se les prohibió el apoyo hasta que se obtuviera un callo óseo radiológico, tiempo que coincidía con el retiro de la espica de yeso y el inicio de la rehabilitación de la extremidad. Los pacientes del grupo 2 iniciaban su rehabilitación de arcos de movilidad articular pocos días después de la cirugía cuando el dolor era tolerable. Se permitió el apoyo a las tres semanas para las fracturas con rasgo transverso y oblicuo y a las cuatro o cinco semanas para las de rasgo espiroideo o conminuto, con un promedio de 4,02 semanas.

El tiempo de recuperación del arco de movilidad articular de la cadera y rodilla comprometida fue de 6.02 semanas después de la cirugía, en contraste con los pacientes del grupo 1 cuyo tiempo de rehabilitación fue de 14.18 semanas (p<0.001).

Cabe anotar que todos los pacientes tanto del grupo 1 como del grupo 2 recuperaron completamente los arcos de movilidad de cadera y rodilla comprometidas.

Otra variable importante del estudio es el tiempo de consolidación radiológica logrado por los pacientes en el grupo 2 (7.98 semanas), en contraste con los del grupo 1 que fue de 9.6 semanas y coincide con el tiempo de retiro de la espica (p<0.005).

No encontramos deformaciones rotacionales ni angulares significativas al final del seguimiento de cada uno de los pacientes del estudio.

Uno de los hallazgos de más importancia se refiere a la cantidad de milímetros de diferencia que tienen los pacientes con respecto a su miembro contralateral al final del estudio, de acuerdo con el método empleado. Cuando los pacientes eran manejados con clavos y espica, se evidenció un acortamiento promedio de 5.8 milímetros y el sobrecrecimiento fue casi despreciable (0.6 milímetros, y p<0.005); en cambio cuando se utilizaron clavos de Ender, casi no hubo acortamientos en promedio (0.1 milímetro), y el sobrecrecimiento no fue estadísticamente significativo con respecto al otro miembro (0.9 milímetros) (p<0.1611).

También se cruzaron datos entre el rasgo de fractura y su localización, con respecto a la discrepancia de longitud observada al final del seguimiento (Tabla 3).

TABLA 3

VARIABLE GRUPO 1 GRUPO 2
ACORTAMIENTO
RASGO:

Transverso
Oblicuo
Espiroideo
Conminuta
LOCALIZACION:
Proximal
Medio
Distal



16
5
2
3

5
2
19



0
0
0
1

0
1
0

SOBRECRECIMIENTO
RASGO:

Transverso
Oblicuo
Espiroideo
Conminuta
LOCALIZACION:
Proximal
Medio
Distal
1
3
1
02
3
0
9
6
0
02
13
0

 

También se tuvieron en cuenta las complicaciones infecciosas de cada uno de los métodos, pues la presencia de infección superficial tuvo un índice de presentación cuatro veces mayor en el grupo 1 con respecto al grupo 2, y un índice de infección profunda dos veces mayor en el grupo 1 (p<0.005).

Las complicaciones inherentes a cada uno de los grupos, no comparables entre sí, se enumeran en la Tabla 4.

TABLA 4

COMPLICACIONES GRUPO 1

  • Cambio o reforzamiento de espica por destrucción     
  • Ulceras de presión

NUMERO (%)
5 (8.33%)
2 (3.33%)

COMPLICACIONES GRUPO 2

  • Dolor persistente en rodilla


2 (3.33%
)

 

También se incluyó una variable subjetiva de satisfacción del método empleado, encuestando a los padres del paciente acerca de la experiencia en el manejo de su hijo en el hogar. Los dos métodos mostraron una aceptación grande por parte de los padres, sin embargo en los pacientes del grupo 2 este porcentaje fue estadísticamente mayor con respecto al grupo 1 (p<0.005).

 Fracturas de Fémur en Niños: Ensayo Clinico Discusión: Manejo de Fracturas

 

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