|Tuesday, December 23, 2014

Fracturas del Condilo Lateral del Humero en Niños, Materiales y Métodos  

Durante el período de tiempo comprendido entre el 1o. De enero de 1989 y el 1o. De enero de 1992, se realizó el diagnóstico de fractura del cóndilo lateral del húmero, a 41 pacientes menores de 12 años de edad que consultaron al HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE.

Los pacientes fueron agrupados de acuerdo a la edad, sexo, causa y tiempo de evolución de la fractura, lado, tipo y clasificación de la misma, tratamiento instaurado, complicaciones y resultados. Se elaboró un formulario que permitiera recolectar los datos mencionados.

El tiempo de evolución fue dividido en tres grupos: menor de 1 semana, entre 1 y 3 semanas y mayor de 3 semanas, teniendo en cuenta las dificultades que surgen en el manejo y los resultados que para cada grupo están reportados en la literatura (4).

Los resultados clínicos y radiológicos fueron catalogados de acuerdo con Hardacre y colaboradores (10) como excelentes cuando no existía pérdida de movilidad, alteración en el ángulo de carga y el paciente asintomático. Un resultado bueno se caracteriza por un arco de movilidad funcional con una pérdida no mayor de 15 grados de extensión, el paciente es asintomático y pueden existir pequeñas alteraciones en el ángulo de carga, no notorias para el paciente o sus familiares. Un mal resultado incluye pérdidas mayores de la movilidad, alteraciones notorias en el ángulo de carga o sintomatología dolorosa.

El resultado radiológico fue considerado bueno, cuando no existía evidencia de no unión, mala unión, necrosis avascular ni alteraciones de la placa epifisiaria.

El tiempo de seguimiento fue considerado bueno, cuando no existía evidencia de no unión, mala unión, necrosis avascular ni alteraciones de la placa epifisiaria.

El tiempo de seguimiento osciló entre 6 y 36 meses con un promedio de 21, 1 meses.

Tratamiento

El manejo se decidió de acuerdo al grado de desplazamiento y al tiempo transcurrido entre le trauma y la consulta. Fue así como a 3 fracturas se les realizó inmovilización en yeso (casos 29, 37 y 40), de los cuales dos requirieron reducción abierta por desplazamiento en la primera semana (casos 37 y 40). A dos pacientes que presentaban fractura no desplazada se les practicó fijación percutánea (casos 10 y 22). Manteniendo el codo en flexión y el antebrazo en supinación y mediante la ayuda visual del intensificador de imágenes, se fija la fractura con dos alambres de Kirshner. La inmovilización se realiza en una férula posterior por cuatro semanas.

34 pacientes fueron manejados mediante reducción abierta por vía lateral de Kocher y fijación mediante dos alambres de Kirshner, los cuales se dejaban percutáneos para facilitar su extracción. El tiempo de inmovilización fue de 4 a 6 semanas con férula posterior de acuerdo a la evolución radiológica.

El grupo de fracturas inveteradas estuvo constituido por cuatro casos (8, 19, 32 y 32), con tiempo de evolución que oscilaba entre las 10 y 15 semanas (casos 33 y 19), promedio de 12 semanas, los cuales presentaban evidencia radiográfica de no unión o mala unión. A todos se les practicó reducción abierta, injerto óseo y fijación con alambres de Kirshner o un tornillo de esponjosa de 4.0 mm, de acuerdo a la técnica quirúrgica descrita previamente. Una férula con el codo a 90o y el antebrazo en supinación se deja inicialmente y a las 2 semanas es cambiada por un yeso circular que se continúa hasta las 12 semanas, de acuerdo con el estudio radiológico. Posteriormente se inicia el período de rehabilitación, mediante movimientos activos exclusivamente.

Resultados

Durante el período de tiempo estudiado, se presentaron 465 fracturas de codo en pacientes menores de 12 años de edad, de los cuales 46 (9%) correspondían a fracturas del cóndilo lateral del húmero. La distribución por sexo mostró mayor incidencia para el masculino 2.4:1 y el promedio de edad al momento del diagnóstico fue de 5,3 años, con un mínimo de 14 meses y un máximo de 11 años, hubo 27 casos (65.8%) en el lado izquierdo y 14 (34.2%) en el derecho.

En todos los grupos de edad la causa más común de la fractura fue la caída simple en actividades infantiles, 14 casos presentaron caída de altura, la mayoría de árboles o juegos mecánicos y 2 casos se presentaron en pacientes politraumatizados en accidente automotor, en uno de los cuales fue fractura abierta (caso 28). Un paciente presentó fractura bilateral (caso 26), con diferencia de 8 meses entre ambas fracturas.

Con respecto a la clasificación, 7 fracturas fueron Milch I (17%) y 34 Milch II (83%), la mayoría fueron desplazadas en ambos grupos, la subluxación lateral y medial fueron las lesiones agregadas más frecuentes, presentándose en 8 y 7 casos respectivamente, fractura de olecranón en dos casos, fractura de la cúpula radial en dos casos, la fractura de la tróclea 1 caso. Manejo empírico previo a la consulta recibieron 10 pacientes, 8 de los cuales tenían más de una semana de evolución.

Resultados clínicos excelentes se obtuvieron en 10 casos, de los cuales 8 pertenecían al grupo de fracturas tipo Milch II y 2 al Milch Y, 9 consultaron en la primera semana de ocurrido el trauma, a 8 se les practicó reducción abierta y fijación y a 1 fijación percutánea. El mismo resultado se obtuvo en un paciente de 6 años de edad que consultó tardíamente (15 semanas de evolución), con fractura tipo Milch I en seudoartrosis y a quien se practicó reducción abierta, fijación de la fractura e injerto óseo (caso 19).

Buenos resultados fueron obtenidos en 24 pacientes, dos casos se clasificaron como Milch I, ambos consultaron en la primera semana y a los dos se les practicó reducción abierta y fijación (casos 26 y 35). Los restantes 22 pacientes fueron clasificados como Milch II, 20 consultaron dentro de las 3 primeras semanas de ocurrido el trauma, a 19 de ellos se les realizó reducción abierta y fijación de la fractura y a 1 caso fijación percutánea (caso 22). Dos pacientes consultaron tardíamente, el caos 32 con 12 semanas de evolución e historia de haber recibido manejo conservador, mediante inmovilización en otro centro y con fractura no unida y el caso 33 con 10 semanas de evolución y manejo empírico previo. Ambos casos recibieron el manejo quirúrgico ya descrito par la fractura abandonada.

Resultados clínicos malos presentaron 7 casos, 3 pertenecientes al grupo Milch I con tiempo de evolución menor de 1 semana y 4 del grupo Milch II, de los cuales un caso consultó con 12 semanas de evolución y no unión de la fractura requiriendo reducción abierta, fijación e injerto óseo (caso 8).

Un paciente presentó dolor residual leve (caso 38). Había presentado fractura tipo Milch II, consultó tempranamente y fue manejado mediante reducción abierta y fijación evolucionando a la no unión a las 12 semanas de evolución.

No se presentaron caso de parálisis tardía del nervio ulnar.

Las complicaciones del tratamiento consistieron en desplazamiento de la fractura en dos pacientes que habían sido manejados mediante inmovilización en yeso (casos 37 y 40) e infección: 3 pacientes (casos 4, 11 y 26), de los cuales dos fueron superficiales y cedieron al manejo médico y un caso de infección profunda (caso 11), que requirió debridamiento quirúrgico, lográndose controlar.

El resultado radiológico fue bueno en 23 casos, 14 presentaron deformidad “en cola de pescado”, 6 casos de cierre de la placa epifisaria y dos necrosis avascular del cóndilo lateral (casos 32 y 33).

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