|Sunday, November 23, 2014

Experiencia en el Manejo de las Fracturas Abiertas GIII, Marco Teorico  

Tutores Externos

l Historia – Generalidades – tipos de tutores – clasificación de los macros – principios de la fijación externa – tecnica de aplicación del tutor externo – indicaciones – tratamiento a largo plazo – efecto de la de la curación de la fractura al usar un tutor externo – problemas y complicaciones de los tutores externos – dinamización – manejo postoperatorio

Historia

Los escritos de Hipócrates hace 2.400 años describen un método de fijación esquelética externa utilizado para el tratamiento de las fracturas de la tibia, el cual permitía tratar la lesión ósea y además inspeccionar y tratar los tejidos blandos; era confeccionado en cuero egipcio con una base proximal debajo de la rodilla y una distal encima del cuello del pie; en la cual se colocaban 4 barras laterales de igual longitud en madera resistente (Fig.2). Este aditamento permitirá tensar y mantener fija la fractura, además de valorar los tejidos blandos comprometidos y era de tres tamaños diferentes, permitiendo, además, comprimir la fractura (11).

Método de fijación esquelética externa
FIGURA 1

El primer reporte de la literatura respecto al tratamiento de las fracturas por medio del fijador externo, se remonta a 1853, cuando Malgaigne describió un aparato en forma de pinza, el cual usaba percutáneamente para comprimir e inmovilizar fracturas de la patela.

Aparato para comprimir e inmovilizar fracturas de la patela

FIGURA 2

Posteriormente Keetley y Parkhill en el año de 1893 recomiendan el uso de clavos percutáneos, especialmente en fracturas de fémur. En 1912 Lambotte fue el primero en introducir clavos roscados organizados uno proximal y otro distal al foco de fractura. Crile en 1919, a raíz de la Y guerra mundial, creó un fijador externo para el fémur con poca aceptación.

Entre 1930 y 1950 la fijación externa cayó en desuso en Norte América por las grandes complicaciones que presentaban. En tanto que en Europa Rauol Hoffman ideó (1938) un tutor externo con clavos transfixiantes, que tuvo gran aceptación en este continente.

Sir J. Charnley utilizó el tutor como medio de compresión para artrodesis de articulaciones.

En 1950 Ilizarov en la Unión Soviética crea un fijador anular que, mediante la utilización de agujas transfixiantes pretensadas, da mayor estabilidad y rigidez a los diseños.

Por la misma época la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas (1950) recomienda el uso de los tutores externos en casos especiales, y por personal altamente capacitado en su manejo.

En 1968 (treinta años después de la invención del tutor de Hoffmann) Vidal mejora la rigidez del tutor usando un marco bicortical y cuadrilateral.

En los 80, el doctor Behrens señala pautas claras al manejo y uso adecuado de los tutores externos, teniendo en cuenta las diferentes zonas de seguridad de los múltiples huesos largos del esqueleto. Recogiendo experiencia propia y ajena, se dió a la tarea de estudiar a fondo las consideraciones mecánicas y biomecánicas, ventajas y desventajas del método, los diferentes diseños, la mejor indicación para el tratamiento de una patología cada vez más frecuente y complicada de manejar.

Generalidades

Elementos Básicos

Varían mucho en construcción, diseño y configuración, pero sus materiales de fabricación, tienen los mismos propósitos de lograr la estabilidad de los fragmentos dando soporte longitudinal a los mismos.

Anclaje a Hueso

Es dado por los elementos que se fijan al hueso y sirven como soporte a los demás elementos de sostén que conforman el tutor externo. Generalmente son construidos en acero inoxidable, varían de diámetro entre 2.5 mm y 6 mm y no deben comprometer más de la tercera parte del diámetro del hueso, para evitar fracturas en la inserción de los mismos.

Algunos tutores externos se utilizan con agujas de 1.5 a 2 mm de diámetro, a los cuales se aplica tensión para lograr más resistencia y mayor fijación de la fractura.

Los primeros comprometen la mitad proximal de los tejidos blandos y se anclan en las dos corticales del hueso. A los segundos se les denomina transfixiantes por atravesar la totalidad del diámetro de los tejidos blandos y del hueso (5).

Soporte Longitudinal

El sostén longitudinal se logra por la adición a los clavos de anclaje óseo de barras longitudinales, que aportan resistencia y fuerza al marco del tutor, son fabricados en metal o material resistente radiolúcido (carbono), se articulan fácilmente para lograr alineaciones y ajustes de longitud y dirección, así como dinaminación de los mismos.

Elementos de Conexión

Lo conforman las articulaciones, rótulas o anillos y son elementos que conectan los clavos de anclaje al hueso, a los elementos de sostén longitudinal (barras). El término articulación se usa para el elemento que conecta clavo-clavo, clavo-barra, barra-barra, barra-clavo, barra -anillo.

Las rótulas clavo-barra simple conectan estructuras en forma simple y permiten modificaciones de longitud. La rótula universal conecta varios clavos a la barra longitudinal; la rótula barra-barra permite modificaciones en cuanto a angulación, longitud y rotaciones en varios planos. La rótula anillos-clavos permite adaptar diferentes sistemas longitudinales que facilitan modificaciones en todos los planos. (Figs. 1 y 2).

Tipos de Tutores

La estructura y función están determinadas por el diseño de sus componentes. Existen diferencias ortopédicas entre los tutores que se anclan con clavos a los fijadores externos anulares.

Fijadores con clavos: Tienen un diseño estructural similar y sus diferencias que se pueden establecer por las rótulas o clamps que estos presentan para su ajuste. (Figs. 1 y 2).

Fijadores simples: Dentro de estos encontramos los tutores de Denham, Murray, Oxford, Roger Anderson, AO/ASIF. Estos se caracterizan por tener una articulación para cada clavo de fijación al hueso, lo cual facilita su colocación técnica y permite realizar un diseño, de acuerdo a la necesidad; dentro de sus ventajas encontramos que cada clavo se puede colocar en el mejor ángulo respecto al hueso, no hay limitante en cuanto al número de clavos a utilizar para el diseño del tutor, la distancia entre los mismos puede ser la más adecuada y se puede adaptar fácilmente al marco planeado, hacer modificaciones a la configuración realizada de acuerdo a lo deseado. Dentro de las desventajas podemos enunciar que la reducción de los fragmentos se hace antes de colocado el tutor y las modificaciones rotacionales se logran al cambiar uno de los clavos insertos.

Fijadores con Clamp

Dentro de los fijadores modulares o con clamp podemos citar el de Hoffman. El del Colegio Imperial del Hospital de Londres, y el Kronner entre otros. Su principio es igual al fijador simple y la diferencia con el mismo radica en que los clavos se conectan a las articulaciones complejas o rótulas múltiples, las cuales están graduadas tanto para longitud como para calibre de clavos, y estos mecanismos a su vez se conectan a las barras longitudinales.

Igualmente podemos incluir en este grupo el Tutor de Wagner, el cual tiene rótulas universales sin articulaciones y su barra, única graduable, permite mayor o menor ajuste de longitud. Las alineaciones son fáciles de realizar al ajustar las articulaciones y los clamps, pero puede también perderse la reducción obtenida.

Dentro de las ventajas podemos citar las siguientes: la reducción de la fractura se puede realizar posterior a la colocación del aparato, se pueden hacer modificaciones de alineación, angulaciones y rotaciones, soltando las articulaciones universales. Dentro de las desventajas tenemos: el tamaño de las rótulas dicta el grosor y longitud de los clavos utilizados para el anclaje óseo, como también su distancia de colocación; los diseños de los marcos son difíciles de colocar y son limitados, el retiro o modificación de uno de los clavos sólo se logra al soltar la rótula comprometida completamente y el clamp correspondiente, lo que puede predisponer a la pérdida de la reducción de la fractura.

No se pueden retirar progresivamente los clavos, por el sistema de clamps; las articulaciones universales y clamps se pueden soltar por deformaciones plásticas del material, lo que puede ocasionar la pérdida de la reducción de la fractura.

 Fijadores Anulares

Dentro de este grupo podemos citarlos como esqueletos típicos y dentro de estos tenemos: Volkov Ognesian, Ilizarov y el Ace Fischer que se componen de barras las cuales se conectan a sistemas de sostén en forma de anillos, los cuales se conectan por medio de articulaciones para lograr diseños multiplanares variados y su fijación al hueso se logra por agujas transfixiantes colocadas en tensión y con pretensado adecuado. Dentro de las ventajas podemos enumerar: fácil modificación de angulaciones y rotaciones, una vez colocado el sistema, la colocación de las agujas en tensión logran efectos de compresión sobre la fractura y beneficia la consolidación de la misma. Dentro de las desventajas podemos citar el paso de las agujas por áreas peligrosas, lo cual puede dañar estructuras nobles como son los vasos nerviosos y unidades miotendinosas, produce rigideces, síndromes compartimentales, etc. Por su colocación complicada y tediosa se reportan largos tiempos quirúrgicos.

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2 Comentarios en “Experiencia en el Manejo de las Fracturas Abiertas GIII, Marco Teorico

  1. Jorge Espinel Torres

    Dr. muy interesante y enriquecedor el tema, por favor podria ayudarme donde puedo conseguir TUTORES EXTERNOS PARA ALARGAMIENTO DE PIE, AGRADEZCO SU AYUDA Y PRONTA RESPUESTA. GRACIAS

    1. encolombia

      Hola Jorge Espinel, gracias por tu visita. Somos un portal de contenido y no tenemos contacto directo con el doctor.

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