|Sábado, noviembre 1, 2014

Tratamiento Quirúrgico del Piel Equino Varo Congénito Resistente, Discusión  

Se revisaron los resultados clínicos y radiológicos de 127 pacientes (192 pies) operados en el Hospital Pediátrico La Misericordia entre 1969 y 1984. Los resultados satisfactorios (excelentes y buenos) a largo plazo, se obtuvieron en los pacientes operados de todos los componentes de la deformidad en 1 solo acto quirúrgico (76.8%). Cuando la cirugía se limitó a solo vía posterior o posterior extendida (sobre la causa más aparente de la deformidad), los resultados finales fueron menos satisfactorios (65.1%).

Al parecer, cuando se practica una cirugía limitada a la causa más aparente de la deformidad, tipo liberación posterior, los otros componentes de la misma, que han sido corregidos parcialmente con el tratamiento ortopédico, se vuelven clínicamente aparentes, dejando como resultado una corrección incompleta que va a necesitar muy probablemente de un tratamiento quirúrgico adicional. (El 27.9% de los pacientes del Grupo I necesitaron nueva cirugía).

En los pacientes intervenidos por la técnica de liberación posterior y medial, el problema de reintervención quirúrgica se diminuyó ostensiblemente (13.04%). Quienes indican la cirugía limitada a la causa aparente de la deformidad, afirman que la liberación completa o total determina rigidez y sobrecorrección con resultados funcionales malos. En nuestro estudio sin embargo se observaron pocos casos de pies rígidos, por lo cual se evitó en forma significativa una cirugía adicional.

En el grupo de cirugía restrictiva el promedio de edad fue de 1.3 años. Esto quizás explique el menor porcentaje de resultados satisfactorios, pues Green, Lloyd-Robert y otros autores 3, 16, 18, 25 han encontrado que el efecto de la liberación posterior es mejor en niños entre 12 y 20 semanas de edad.

El promedio de edad para los pacientes operados con liberaciones extensas fue de 2.5 años, siendo semejante al indicado por la mayoría de los defensores de esta técnica quienes prefieren hacerla en niños mayores de 1 año. En este reporte los pacientes no habían tenido cirugías previas, lo cual es una garantía para el buen resultado final. En todos los pacientes de este grupo se hizo la fijación de la articulación astrágalo – escafoidea con alambre de Kirschtner.

Hemos comprobado que en nuestros pacientes con liberaciones amplias se acortó el tiempo de inmovilización post-operatoria. En esta revisión el tiempo promedio de yeso fue de 12 semanas. Al acortar el período de inmovilización y estimular la marcha en los pacientes con una buena corrección, se favorecen los cambios adaptativos y se promueve el desarrollo de las congruencias articulares.

En la literatura mundial continúa la discusión respecto a la dificultad para comparar los estudios del pie equino – varo, debido a la diversidad de criterios usados para evaluar los resultados. Mientras unos autores hacen énfasis en los aspectos clínicos y tiene en cuenta además la opinión del paciente (Green, Lloys-Roberts, Hutchins, Laaveg, Ponseti), otros basan sus resultados especialmente en los aspectos radiográficos (Turco, Thompson), pero todos coinciden en que no hay correlación entre los resultados clínicos y radiológicos. A menudo existen buenos resultados funcionales con hallazgos radiológicos anormales y viceversa.

Mediaciones como el ángulo astrágalo – calcáneo lateral, la superposición astrágalo – cálcanea A.P., la posición del escafoides en la A.P., se correlacionan con buenos resultados clínicos 27, 28, 37, 39, 40, 45, 57. En esta revisión se encontró relación estadísticamente significativa para la posición del escafoides, la superposición astrágalo – calcáneo y el ángulo astrágalo – calcáneo lateral en su orden (Tabla VI), lo cual está de acuerdo con la mayoría de los reportes revisados. Lo importante es mantener el alineamiento del retropie y lograr la reducción de la articulación astrágalo escafoidea. Esto nos demuestra la completa interrelación de todos los componentes de la patología del pie equino – varo y que el objetivo final se orienta a obtener y mantener un pie plantígrado, de apariencia lo más cercana a lo normal, funcional y libre de dolor.

Respecto al grupo de pacientes a quienes se les hizo cirugía en partes óseas o cirugías de salvamento (triple artrodesis) no se obtuvieron conclusiones de significación estadística debido al reducido número de casos (15 pacientes).

Nuestra experiencia en el tratamiento del pie equino – varo en el Hospital de La Misericordia nos induce a pensar que la liberación amplia de todos los componentes de la deformidad en un solo tiempo operatorio, dentro de los límites de edad señalados y con un seguimiento adecuado, nos garantizan los mejores resultados.

Rx preoperatorio a los 10 meses
Rx preoperatorio a los 10 meses
Rx 10 años después de pie equino
Rx 10 años después de pie equino
Resultado clínico de pie equino
1 y 2 Rx preoperatorio a los 10 meses. 10 años después. 5 Resultado clínico.

 

Rx preoperatorio a los 11 meses.
Rx preoperatorio a los 11 meses de pie equino vano
 Rx post-operatorio 5 años después en pie equino varo
Rx post-operatorio 5 años después en pie equino varo
Resultado clínico de pie equino varo
1 y 2 Rx preoperatorio a los 11 meses. 3 x 4 Rx post-operatorio 5 años después.  5 Resultado clínico

Summary

Clinical stories between 1969 and 1984 of 127 patients (192 feet) under surgery for equine-varus congenital resistant foot, with a minimum following of two years, had been checked. According to the type of treatment, three groups of analysis had been divide: Group I, of 43 children (69 feet) under surgery of posterior liberation or extenden liberation showed 65.1% of satisfactory results. (excellent or good). Grupo II of 69 children (104 feet) under surgery of total correction of deformities, as posterior liberation, showed 76.8% of satisfactory results. Group III of children (19fee) under surgery arthrodesis showed 66% of satisfactory results. Radiographic studies ad the position of plantar scaphoid, the astragal calcaneous superposition in the A. P. And the calcaneous position are the mesures better correlated with the final clinical result. This work presents a review of literature about the different surgical management for this pathology and two well defined tendencies for the surgical treatment: restrictive surgery for the most apparent factor of resistant to the treatment and those that liberate all the componet of the deformity only in a surgical time.

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Tratamiento Quirurgico Pie Equino DTratamiento Funcional de las Fracturas de Colles

 

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