|Martes, octubre 21, 2014

Tratamiento Quirúrgico del Piel Equino Varo Congénito Resistente  

Experiencia del Hospital Pediátrico universitario de la Misericordia

GILBERTO LARA COTASIO,
Residente 4 de Ortopedia. U. Nacional
Coautor: FERNAN LONDOÑO GUTIÉRREZ,
Profesor Asociado de Ortopedia, Universidad Nacional, Bogotá.

Introducción

El estudio del pie equino – varo congénito es difícil por la complejidad entre los diferentes componentes de la anatomía entre los diferentes componentes de la anatomía patológica. No son solamente las 3 deformidades clásica (equino del cuello de pie, varo del retropie y aducto del antepie), sino también otros hallazgos morfológicos tales como la subluxación astrágalo – navicular, la rotación lateral del eje longitudinal del astrágalo, la supinación del calcáneo, la desviación posterior del maléolo peroneso, el acortamiento del Tendón de Aquiles, y contracturas de diverso grado de los ligamentos talonavivular y calcáneonavicular plantar.

Esta circunstancia ha ocasionado la aparición de numerosas técnicas quirúrgicas para su tratamiento y en la literatura revisada encontramos dos tendencias bien definidas en el manejo operatorio de estos pacientes. La primera es la de los partidarios de una cirugía circunscrita a la corrección de las deformidades más aparentes por medio de la liberación posterior o de liberación medial. El segundo prefiere corregir todos los componentes de las deformidades en una sola intervención, complementada con fijación interna por medio de alambres de Kirschtner a través de las articulaciones astrágalonavicular y/o astrágalo -calcánea.

En Colombia encontramos en los archivos de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología 4 trabajos sobre pie equino – varo congénito. El primero de ellos presentado al III Congreso Nacional Sccot en 1958 por los doctores Hernán Muñoz y Fernán Londoño 48, sobre Tratamiento del Pie Varo Equino Congénito, por la técnica de corrección postero interno del profesor Marcelo Gamboa, en 53 pies seguidos durante un tiempo promedio de un año en el Instituto Colombiano de Rehabilitación F. D. Roosevelt.

En 1979, Carlos Delgado 10 presenta en el XXIV Congreso SCOOT un trabajo sobre “Corrección quirúrgica del Pie Zambo Resistente”, por la técnica de la liberación posteromedial practicada en 108 pacientes con los mejores resultados en los niños menores de 2 años.

En 1981, (XXVI Congreso Sccot) Eduardo Rueda presenta un estudio en 12 pacientes con 16 P. E.V.C. intervenidos en el Hospital Federico Lleras de Ibagué, entre los 6 y los 21 meses de edad con un seguimiento de un año, por la técnica del doble abordaje, posterior y media, todos con un resultado satisfactorio según el autor pero con tendencia a la aducción del antipie 48.

En 1985, (XXX Congreso SCCOT) Luis Fernando González, David Rueda y Juan Carlos Rodríguez evalúan 71 pacientes (112 pies) de 3 Centro Hospitalarios de Bogotá (Hospital Militar, Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos y el Instituto F. D. Roosevelt) entre 1973 y 1984, en menores de 2 años. El 60% de los pacientes ya tenían un procedimiento quirúrgico previo antes del primer año. Las técnicas más utilizadas fueron la liberación posterior y la liberación posteromedial de Turco. Sus resultados fueron excelentes 6; buenos 91; regulares 14 malos 1. Señalan recidivas de la deformidad en un 25% y los mejores resultados se encontraron en tratamiento quirúrgicos precoces 16.

El presente trabajo tiene por objeto mostrar la experiencia en el manejo quirúrgico del pie equino- varo resistencia congénito, en el Hospital Pediátrico Universitario La Misericordia (Bogotá) y presentar una revisión bibliográfica sobre los aspectos patológicos del pie equino – varo y la experiencia con las 2 conductas quirúrgicas más empleadas en el manejo de esta deformidad.

Tratamiento Quirúrgico

Debido a la gran cantidad de variaciones patológicas, en ocasiones de difícil comprensión, el tratamiento del pie equino – varo es complejo y delicado.

En general, hay dos tendencias bien definidas con respecto al tratamiento. La primera es la de procedimientos quirúrgicos únicamente dirigidos a las deformidades más aparentes como la liberación posterior. La segunda tendencia actualizada por Turco en 1971, considera que todos los elementos alterados deben ser tratados simultáneamente con una liberación posteromedial completa (con o sin liberación plantar), complementada con fijación interna temporal de la articulación astrágalo – escafoidea y/o astrágalo – calcánea. A este procedimiento se le agregó posteriormente siguiendo las ideas de G. Simons y Mc. Kay la liberación completa del calcáneo.

Los partidarios de cirugía limitada afirman que los procedimientos extensos terminan en pies rígidos, sobrecorrección y resultados funcionales pobres. Para Green y Lloys-Roberts 18 la llave del éxito es la temprana corrección de las deformidades del retropié dejando las deformidades del antepie para ser manejadas ortopédica o quirúrgicamente en un segundo tiempo. Afirman que rara vez se obtiene la perfecta corrección de las deformidades, cualquiera que sea la técnica empleada. Una pequeña imperfección anatómica con leve pérdida de movimiento no compromete la función total del pie y es preferible a una perfección anatómica con severa rigidez. Practican la cirugía entre la doceava y la veinteava semanas y establecen el concepto de liberación posterior extendida que consiste en la técnica clásica más fasciotomía plantar y liberación de los músculos intrínsecos alrededor del calcáneo, la sección del abductor del Hallux y desplazamiento anterior de los ligamentos mediales del cuello del pie.

Los que están a favor de procedimientos extensos sostienen que la rigidez es rara y muestran resultados a largo plazo satisfactorio. Turco 59 libera en un solo tiempo todas las contracturas posterointernas plantares y subastragalinas, restituyendo las relaciones normales astrágalo – calcáneo – escafoideas. Sus resultados son mejores cuando la cirugía se pospone hasta el primer año de la edad.

Thompson y colaboradores 57 respaldan el concepto de Turco, si bien solo ocasionalmente hacen la liberación plantar y no usan fijación interna. Comparten el concepto de una liberación simultánea de todos los componentes de la deformidad como clave del éxito, seguido por un yeso aplicado hasta cuando los cambios adaptativos en las articulaciones tarsianas y tasometatarsianas hagan que la corrección se vuelva permanente. Una ventaja de la liberación posteromedial plantar es el relativo corto período de manejo post-operatorio (12 semanas de yeso), seguido de férulas bivalveadas por 3 o 6 meses, comparando con los 2 a 6 años de uso nocturno de una ortosis de Denis Browne en los casos de una liberación de partes blandas limitada.

Las medidas radiológicas que mejor se correlacionaron con los resultados clínicos fueron: la superposición astrágalo-calcánea en la radiografía A.P. y la posición del calcáneo en la lateral.

Simons 50, 51, efectúa su liberación subtalar completa, por un extenso y complejo procedimiento de liberación de partes blandas con la cual pretende que el calcáneo se pueda mover libremente debajo del astrágalo a fin de obtener la correlación. Indica su procedimiento en deformidades resistentes como la subluxaxión astrágalo -escafoidea y/o en la angulación en varo. Está contraindicada cuando existe aplanamiento del cuerpo del astrágalo o una severa retracción plantar. El ideal es realizarla en pies por encima de 8 cms, de longitud.

Los controles de estos tratamientos deben llevarse al menos hasta la adolescencia, cuando se llega a la madurez esquelética. Se requiere de una continua y cuidadosa vigilancia durante el desarrollo y crecimiento esqueléticos. “Un pie equino -varo nunca será completamente normal”. Por ser el resultado de un daño teratológico persistirá atrofia de la pantorrilla, con el pie más pequeño que el normal e inclusive puede existir discrepancia de longitud de los miembros inferiores.

Materiales y Métodos

Se revisaron las historias clínicas de 322 niños que habían recibido tratamiento quirúrgico por pie equino-varo en el Hospital de la Misericordia de Bogotá, entre 1969 y 1984. Se excluyeron los pacientes con cirugías previas en otras instituciones múltiple congénita, miolodisplasia, parálisis cerebral o enfermedades neuromusculares. Cumplieron los requisitos para el estudio 127 niños, 72 varones y 55 mujeres. 62 bilaterales.

En el análisis preoperatorio todos los pies mostraban signos clínicos y radiológicos evidentes de P.E.V.C. Se utilizaron radiografías A.P. y laterales con los pies llevados a máxima corrección. Siendo el objetivo final obtener un pie plantígrado funcional, se tomaron radiografías post-operatorias de los pies con apoyo a fin de tener un método seguro de evaluación.

Los pacientes fueron divididos en tres grupos con un mínimo de seguimiento de 2 años.

Grupo I: 43 niños (69 pies) a quienes se practicó liberación posterior o liberación posterior extendida. La primera se hizo en base al alargamiento en “Z” del Tendón de Aquiles, capsulotomías posteriores de las articulaciones tibio-astragalina y subastragalina y sección de ligamento calcáneo-peroneo, como lo describen Green y Loyds-Roberts18. El promedio de edad fue de 1.3 años (0.4 a 4 años) y el seguimiento de 6.7 años (de 2 a 12 años.

Grupo II: 69 niños (104 pies) con liberación postero-medial, o liberación posterior y medial o postero-medial más liberación externa, 12 semanas de inmovilización en bota larga de yeso. El promedio de edad fue de 2.52 años (0.8 a 7 años) y el seguimiento de 7.8 años (2 a 15 años).

Grupo III: 15 niños (19 pies) a quienes se les practicó algún procedimiento quirúrgico de los grupos anteriores más cirugía en partes óseas (Osteotomía de Dwyer para el calcáneo, técnica de Evans, técnica de Heyman, etc.)., o a quienes por su edad y grado de deformidad se les practicó de entrada cirugía de salvamento del tipo de triple artrodesis. El promedio de edad fue de 14.13 años (5 a 15 años) y el seguimiento 5 años (2 a 12 años).

Se analizaron también la procedencia del paciente, antecedentes familiares, edad de los padres en el momento del parto, el orden que ocupa el niño dentro de sus hermanos, el manejo post-operatorio, las complicaciones postoperatorias, la necesidad de nuevas cirugías y el resultado clínico y radiológico final.

Evaluación

Se efectuó evaluación clínica y radiológica de los resultados obtenidos y los parámetros clínicos utilizados fueron:

  1. La apariencia cosmética del pie, la presencia o no de alteraciones durante sus actividades diarias, en sus actividades físicas y deportivas, la fuerza muscular de la pantorrilla, la amplitud del movimiento del cuello de pie y del pie, con especial atención en los movimientos del cuello de pie y de la articulación subastragalina.
  2. La relación entre la edad del tratamiento y el resultado final.
  3. La necesidad de reintervenciones.

Se utilizaron 7 parámetros radiográficos en la evaluación pre y post – operatoria.

Para el retropie:

  1. Angulo astrágalo-calcáneo anteroposterior.
  2. La superposición astrágalo-calcánea.
  3. Angulo astrágalo – calcáneo lateral.
  4. La posición del escafoides (para la evaluación de la aducción del antepie).
  5. Angulo cálcaneo – segundo metatarsiano anteroposterior (para evaluar la deformidad residual en cavo).
  6. Angulo calcáneo – primer metatarsiano lateral.
  7. La posición del calcáneo en la radiografía lateral.

No se consideraron ni la disminución de tamaño del pie, ni la atrofia de la pantorrilla, ni la leve discrepancia de longitud tibial.

La evaluación clínica se hizo de acuerdo con los siguientes criterios de Thompson y Cols., 57:

  1. Excelente: Completa corrección de las deformidades residuales, apariencia y función normales del pie. Estos pies no requieren de tratamiento adicional.
  2. Bueno: Corrección completa o casi completa. Ocasionalmente hay leve molestia en actividades vigorosas o recreacionales. La fuerza de la pantorrilla es normal pero los movimientos del cuello de pie y la sub – astragalina puede estar levemente disminuidos. La dorsi y la plantiflexión entre 10º y 20º respectivamente y la inversión y eversión mayores de 10º. Estos pies pueden requerir posteriormente de algún procedimiento adicional.
  3. Regular: Pies plantígrados con corrección parcial de las deformidades y mayor limitación funcional. Característica clínica de este grupo son las molestias dolorosas con las actividades cotidianas diarias. Estos pies requieren en más de una oportunidad de la aplicación seriada de yesos y ocasionalmente de varias reintervenciones quirúrgicas.
  4. Malo: Pies con persistencia de deformidades residuales, bien por fallas en la corrección inicial o por la pérdida de la misma a pesar de un resultado inicialmente satisfactorio, que pueden requerir de procedimientos de salvamento, tales como una triple artodesis.

Después de practicada la cirugía, en cualquiera de los 3 grupos se aplicó un yeso inquino pédico el cual fue bibalveado con frecuencia. El primer cambio de esta bota se hace alrededor de los 10 días y se cambia cuantas veces se estime necesario hasta completar las 12 semanas.

Los clavos se retiran a las 3 semanas del post-operatorio los cambios de yeso se aprovechan para manipular suavemente el pie y mantenerlo ligeramente hipercorregido: Después de la doceava semana, se hace una adecuada evaluación clínica y radiográfica y, si se mantiene la corrección, se indica un aparato de Denis-Browne de uso nocturno y botas ortopédicas en el día por un tiempo promedio de 3 a6 meses, pero si la deformidad tiende a reproducirse se inicia una nueva serie de yesos por un tiempo mínimo de 4 a 8 semanas antes de formular las férulas y zapatos adecuados.

Vol. 02 No.2 QResultados: Tratamiento Quirurgico Pie Equino

 

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