|Miércoles, octubre 1, 2014

Revisión y simplificación del abordaje anterior mínimo de la Columna Lumbar  

Fundamentos anatómicos del abordaje y presentación de una serie de casos

Lazannec JY, Del Vecchio R, Ramare S, Saillant G.*
*Departamento de Cirugía y Ortopedia, Hospital PITIE SALPETRIERE.
Correspondencia a: Jean-Yves Lazennec, M.D., Servicio de Cirugía Ortopédica, Hospital PITIE SALPETRIERE; 83, boulevard de l’Hospital 75013 PARIS. Telf: 00 33 1 42 17 70 67. Fax: 00 33 1 42 17 70 62

Resumen

Este artículo describe el abordaje retroperitoneal anterior mínimo, el cual proporciona acceso a cualquier nivel discal y vertebral entre T12 y S1. Se realiza una técnica de disección retroperitoneal que facilita la movilización renal y duodeno-pancreática para acceder a la cara anterior izquierda de toda la columna lumbar y de la unión tóraco-lumbar.

Se realizaron disecciones anatómicas cuidadosas en cadáveres frescos y preservados para determinar la topografía y las relaciones anatómicas de interés y así desarrollar un abordaje seguro y fácilmente reproducible. Se ha prestado especial atención a la descripción de las venas lumbares y las anastomosis entre la vena renal izquierda y el sistema hemiácigos para la exposición de la cara anterolateral izquierda de T12 y L1. Se reporta una serie de 94 pacientes con lesiones ocasionadas por traumas o procesos degenerativos.

Para todos los niveles lumbares, incluso en pacientes con antecedente de cirugía intraperitoneal, el abordaje retroperitoneal mínimo resultó ser seguro para los riñones, uréteres, bazo, plexo hipogástrico y unión duodeno-pancreática. Se reportan mejores resultados cosméticos, disminución del tiempo quirúrgico, escaso sangrado intraoperatorio y facilidad para la decorticación y colocación de injertos.

El abordaje anterior retroperitoneal mínimo de la columna, desarrollado a partir de los abordajes retroperitoneales clásicos, ofrece ventajas significativas sobre las técnicas endoscópicas, las cuales requieren equipos sofisticados y son técnicamente demandantes. La exposición de todos los niveles lumbares, así como las maniobras de reducción y colocación de injertos, pueden realizarse con facilidad, sin ocasionar daño muscular.

Palabras claves: Abordaje anterior, artrodesis intercorporal lumbar.

Introducción

El abordaje antero-lateral retroperitoneal de la columna ha sido ampliamente utilizado para la práctica de diversas intervenciones quirúrgicas en los segmentos lumbares. Las lumbotomías que se emplean en esta técnica tienen como inconveniente la inevitable lesión de la musculatura parietal que puede dejar secuelas funcionales.21

Los progresos en la cirugía endoscópica de la columna vertebral han llevado a algunos autores a desarrollar técnicas mínimamente invasivas para la colocación de injertos por vía trans o retroperitoneal.6,15,16,19,20,27,28,43,47,48

Las técnicas laparoscópicas han sido descritas para abordar los niveles L4-L5 y L5-S1, 37 teniendo, por lo tanto, la gran desventaja de no permitir el acceso a la unión tóraco-lumbar, segmento de la columna donde las indicaciones quirúrgicas no son infrecuentes.

Nosotros describimos un abordaje anterior directo, sencillo, pequeño y reproducible, el cual, sin requerir secciones musculares, permite la exposición de la columna desde T12 hasta S1. Esta técnica implica menos riesgos que los que se reportan con la práctica de abordajes convencionales14,18,34,42,44 y, aunque puede ser complementado con equipos de video-imagen para mayor comodidad de los miembros del equipo quirúrgico, no requiere de infraestructura especial alguna dentro del quirófano.

Técnica quirúrgica

El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa operatoria a la que se adapta un soporte lumbar que permita la modificación de la lordosis de este segmento, para obtener una reducción anatómica en el plano sagital. Se colocan apoyos sobre el lado derecho del tronco para sostener el cuerpo cuando se realice la maniobra de inclinar la mesa operatoria hacia la derecha y rechazar el contenido abdominal hacia ese lado (Figura1).

Colocación del paciente en decúbito dorsalFigura 1: Colocación del paciente en decúbito dorsal . Dos contra apoyos colocados sobre el flanco derecho para bascular la mesa operatoria unos 30° hacia la derecha.

El cirujano se ubica al lado derecho del paciente y el primer ayudante al lado opuesto. Es necesario que el equipo anestésico induzca una relajación muscular completa. Una vez acomodado el paciente, lo cual incluye la corrección de la lordosis, fijando el soporte lumbar en su posición definitiva, se obtiene una radiografía lateral de la columna, previa colocación de marcadores radio-opacos cutáneos, para localizar el nivel a intervenir.

Se realiza una incisión longitudinal de 4 a 5 cm a la izquierda de la línea media, que compromete la piel y el tejido celular subcutáneo. En este punto se identifica y secciona la hoja anterior de la vaina del músculo recto anterior del abdomen, el cual es separado de su fascia y contorneado hasta localizar la zona de reflexión entre las hojas anterior y posterior de su aponeurosis. En algunas ocasiones resulta más sencillo identificar la cara anterior de la fascia transversalis para disecarla hacia la línea media, hasta el punto donde se fusiona con la vaina del recto anterior, justamente en la zona de reflexión de las hojas anterior y posterior de esta última y proceder, entonces, a incidir la aponeurosis del recto en éste, su aspecto lateral. En cualquiera de los dos casos, lo que se consigue es ingresar al compartimiento muscular del recto anterior para identificar el aspecto anterior de la hoja posterior de la vaina de este músculo, la sección de esta hoja brinda acceso a la región retroperitoneal entre la fascia peritonealis y la fascia transversalis. Para disminuir los riesgos de lesionar la fascia peritonealis, se debe practicar una disección roma aplicada contra las paredes de la fosa ilíaca interna y la reja costal (Figuras 2, 3 y 4).

Abordaje cutáneo Bloque peritoneal, el bazo y el riñón Incisión del pilar del diafragma para acceder al raquis
Figura 2: Abordaje del nivel T12-L1. A. Abordaje cutáneo. B. Paso posterior del bloque peritoneal, el bazo y el riñón. C. Incisión del pilar del diafragma para acceder al raquis (acceso al hiato aórtico, pasando dentro del plano del ligamento gastro-frénico).

Disección hasta el compartimiento renal Movilización del riñón Implantación de clavos de Steinmann
Anatómica bloque renal y del contenido abdominalFigura 3: Abordaje L2. A. Primer tiempo: disección hasta el compartimiento renal. B. Segundo tiempo: movilización del riñón; la unidad duodeno-pancreática es indirectamente desplazada hacia la derecha por sus fijaciones a la fascia peritoneal. C. Implantación de clavos de Steinmann. D. Corte de tomografía axial computarizada pasando por el pedículo renal izquierdo; el largo de las estructuras vasculares explica la posibilidad anatómica de movilización del bloque renal y del contenido abdominal.

Disección del saco peritoneal y acceso al músculo psoas Implantación de clavos de Steinmann
Figura 4: Abordaje L4: A. Primera etapa: disección del saco peritoneal y acceso al músculo psoas; tres vías son posibles en relación a la pared: entre la fascia peritonealis y la fascia transversalis; anterior a la fascia transversalis; anterior al músculo transverso del abdomen. B. Segunda etapa: movilización del contenido abdominal e implantación de clavos de Steinmann.

La región retroperitoneal es más fácil de abordar por encima de L4 donde el peritoneo es más fuerte lo que favorece su disección. Por debajo de este nivel, el peritoneo es más frágil y susceptible a una ruptura accidental por lo que se debe proceder con delicadeza, empleando una torunda o el dedo del cirujano para su disección; debe evitarse el uso de tijeras en este paso del abordaje. Este espacio es prácticamente avascular y no hay que realizar hemostasia alguna.

En los pacientes con antecedente de cirugía abdominal o que presenten una pared muscular débil, es preferible incidir lateralmente a la vaina del músculo recto del abdomen para ganar el espacio existente entre los músculos oblicuo y transverso del abdomen (Figura 4A).

La disección prosigue hasta alcanzar las inserciones del transverso sobre las apófisis transversas vertebrales, donde, ya sea por divulsión o incisión de sus fibras, se tiene acceso a la grasa retroperitoneal. Esta maniobra reduce los riesgos de producir una ruptura peritoneal. Una vez se ingresa al espacio retroperitoneal, el músculo psoas es susceptible de ser palpado a su emergencia del raquis; el hecho de flexionar las caderas no cambia la textura o la tensión local del músculo .

Al comienzo de nuestra curva de aprendizaje, realizábamos una urografía endovenosa intraoperatoria, práctica que hemos abandonado al constatar el hecho de que el uréter permanece adherido al peritoneo por lo que se desplaza y aleja del campo operatorio al disecar la fascia peritoneal.

El contenido abdominal se rechaza cuidadosamente hacia la línea media utilizando un separador maleable mientras, simultáneamente, se inclina la mesa operatoria hacia la derecha. Esta maniobra facilita enormemente el acceso al área retroperitoneal profunda. Los músculos psoas y cuadrado lumbar, son empleados como reparo anatómico dada la facilidad para su identificación, incluso en pacientes obesos en quienes la grasa retroperitoneal es abundante.

La grasa perirrenal es de fácil acceso e identificación y provee un excelente espacio para ubicarse detrás del riñón el cual es desplazado hacia la línea media junto con el uréter, que permanece adherido al peritoneo. Con el riñón y el uréter se desplazan también el pedículo testicular u ovárico. Si existe alguna duda respecto a la identificación del uréter, éste se puede localizar a partir del polo inferior del riñón.

La columna es abordada tras el borde medial del músculo ilio-psoas. Algunos pacientes tienen una fascia ilíaca fuerte, que se adhiere al plano vascular prevertebral y debe ser incidida anteriormente, a nivel, del músculo ilio-psoas, para exponer directamente el espacio prevertebral. En pacientes mayores, un simple clivaje de la fascia prevertebral es suficiente.

El separador o valva maleable medial, es reemplazado por clavos de Steimann insertados dentro de la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales, previa coagulación o ligadura (clip) de las venas lumbares transversas (Figura 4B). La hemostasia preventiva del plano prevertebral, se realiza rutinariamente. La cadena simpática debe ser preservada, lo cual es sencillo ya que su localización es más lateral. Los clavos pueden ser dirigidos, solo, a la línea media, sin embargo, colocar los clavos en la cara lateral de la columna permite obtener un campo mayor de iluminación y obviar la necesidad de un separador lateral.

Colocar los clavos en posición divergente provee una exposición excelente de la columna. En los niveles L4-L5 y L5-S1, se puede dejar un separador distal para proteger los vasos iliacos, particularmente la vena ilíaca común.

En L4-L5 se puede escoger dos estrategias. La disección puede empezar de la misma manera que en los niveles altos, utilizando el plano de la fascia retrorrenal para clivar el peritoneo parietal. La misma incisión puede ser utilizada para abordar la columna a lo largo de L3, luego L4 y L5; el uréter permanece adherido al saco peritoneal. Si el lado izquierdo de L4-L5 se aborda directamente, hay que tener mucho cuidado para no lesionar el uréter, el cual no siempre esta firmemente adherido al peritoneo y a veces se encuentra cerca del músculo psoas y los vasos sanguíneos ilíacos.

La separación del peritoneo es más difícil por debajo de la línea arcuata donde la hoja del recto posterior está compuesta solamente por fascia transversalis. El polo inferior del riñón es un sitio fácilmente de identificar, desde donde se puede rechazar el peritoneo y la fascia peritonealis hacia la línea media.

El segundo método bien efectivo para evadir la apertura inadvertida del saco peritoneal, consiste en extender la disección de la hoja posterior del recto hacia un lado, luego incidir este plano muy cerca de la cresta ilíaca, donde la fascia transversalis da un acceso directo a la grasa retroperitoneal.

El nivel L4-L5 siempre es alcanzado utilizando un abordaje izquierdo, la disección con la torunda montada sobre pinza debe ser muy cuidadosa para evadir la lesión de la vena iliaca común izquierda o las venas iliolumbares. La visualización del disco permanece lateral.

En el nivel L5-S1, se utilizan radiografías intraoperatorias, para guiar la incisión. El abordaje derecho es teóricamente más fácil, debido a que la arteria ilíaca común derecha, protege la vena, el uréter esta muy lejos y es más sencillo moverlo con el peritoneo. Sin embargo, todas nuestras operaciones L5-S1, excepto dos, fueron realizadas por el lado izquierdo.

Se debe controlar el origen de la vena lumbar ascendente y de las venas iliolumbares, las cuales deben ser ligadas con clips y coaguladas para evitar todo riesgo de lesión a la movilización de la vena iliaca común de izquierda a derecha

Dependiendo de la colocación estratégica del injerto seleccionado, el nivel L5-S1 puede ser abordado lateralmente por el lado izquierdo, para proteger el plexo hipogástrico medialmente.

En T12-L1, los clavos de Steinmann deben ser dirigidos hacia arriba para asegurar un desplazamiento efectivo del contenido abdominal. La incisión de la hoja posterior del recto anterior da el acceso a la cara profunda de la parrilla costal. En nuestra experiencia el pilar diafragmático izquierdo se observa con facilidad, pero es lo suficientemente pequeño para ser fácilmente disecado después de la hemostasia preventiva (Figuras 2A, 2B, 2C)

Se toman radiografías antero-posteriores y laterales antes de iniciar la escisión del disco o cuerpo vertebral. El soporte lumbar se coloca en su posición final.

El injerto es tomado generalmente de la cresta ilíaca anterior izquierda (injertos tricorticales o solamente esponjoso para llenar las cajas de carbono). Las cajas son posicionadas según un ángulo oblicuo de 20° a 45° según el nivel, de manera de conservar al máximo el ligamento vertebral común anterior, éste aumenta la estabilidad después de la impacción y permite mejor encastrar y retener el hueso esponjoso colocado en la periferia de la caja y el que es colocado dentro de la caja.

Un sistema videoendoscópico se puede introducir a través de un sistema lateral adicional, para obtener una mejor visión y un alumbrado directo del campo quirúrgico.

Este abordaje de 5 cm de incisión sobre la piel, provee una apertura suficiente y larga para permitir la escisión del disco o cuerpo vertebral a tres niveles y de insertar cajas intersomáticas y/o material de injerto. Complemen-tariamente una fijación interna puede ser realizada. El cierre es muy simple. En muchos casos no se necesita drenaje. La movilización del paciente esta ajustada a las limitaciones mecánicas impuestas por el material de fijación interna. El paso de aire por el recto usualmente ocurre en las primeras 48 horas y la restauración de la función intestinal normal, entre tres a cinco días.

Vol 15 No 2. Ortopedia Estudio clínico

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