Evaluación del tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur, con clavo bloqueado

Mejor trabajo de ingreso, 46° Congreso Nacional de Ortopedia.
Cartagena, Colombia, mayo de 2001

Dr. Alfredo Martínez Rondanelli,*. Dr. Carlos E. Alegría Valencia **
*Profesor asociado de Ortopedia y Traumatología, Universidad del Valle.
**Residente IV año Ortopedia y Traumatología, Universidad del Valle.

Resumen

Estudio observacional de una serie de casos, cuyo objetivo es evaluar las fracturas de la diáfisis femoral tratadas con clavo intramedular bloqueado, que fueron realizadas en el Hospital Universitario del Valle entre enero de 1998 y junio de 2000, con un seguimiento mínimo de 7 meses. Durante este período se manejaron 280 pacientes con fracturas de la diáfisis femoral; de estos, 165 pacientes fueron tratados con clavo intramedular bloqueado; 10 pacientes se excluyeron por no continuar el tratamiento.

Se diseño un método de evaluación para analizar nuestros resultados teniendo en cuenta 10 parámetros: fractura cerrada, trauma ipsilateral, trauma múltiple, estabilización precoz, reducción cerrada, diámetro del implante, sitio de inserción, reducción adecuada, fijación estable e infección.

El grupo de casos con puntaje entre 70 y 100 incluyó 96 fracturas (60%), con no-unión del 4%. El grupo de casos con puntaje entre 40 y 60 puntos correspondió a 58 casos (36%), con no – unión del 17%. El grupo de casos con puntaje menor de 40 puntos fueron 6 fracturas (4%), con una no–unión del 33%.

Consideramos que los parámetros de evaluación utilizados en el análisis del paciente, fractura y tratamiento tienen una correlación directa sobre los resultados y sus complicaciones.

Introducción

El enclavijamiento intramedular cerrado, bloqueado y fresado es el mejor tratamiento para las fracturas diafisiarias del fémur, con reportes en la literatura de consolidación del 99%, reintegro al trabajo en menos de 6 meses en el 90% de los casos y un porcentaje mínimo de complicaciones.1 Considerando la alta incidencia de estas fracturas en nuestro medio decidimos evaluar nuestros propios resultados. Se acepta que las fracturas cerradas, tienen menos complicaciones en el tratamiento y su consolidación es más rápida.1

Los pacientes con fractura de la diáfisis femoral presentan en nuestro medio trauma múltiple en un 40% de los casos y en un 30% se asocian con trauma en la misma extremidad.2,3 Las características del trauma de baja o alta energía, que generan la fractura no son modificables, pero sugieren un tratamiento y establecen, en algunos casos, un pronóstico.

Existen otros factores modificables basados en la ejecución del tratamiento. La reducción cerrada de una fractura tiene ventajas biológicas significativas en consolidación, función muscular y menor probabilidad de infección.

En cuanto a las características del implante, cuando se trata de un clavo intramedular debe tener una longitud adecuada y el diámetro, desde el punto de vista biome-cánico, debe ser de 13 mm o más para los hombres y de 12 mm o más para las mujeres, para neutralizar las fuerzas deformantes en el foco de fractura.

El sitio de inserción influye en la estabilidad y el resultado final del tratamiento de una fractura y existe controversia si debe ser en la fosa piriforme o en el ápex del trocánter mayor; la mayoría de autores recomienda la inserción en la fosa piriforme, excepto en los adolescentes por el riesgo de un 4% de necrosis avascular de la cadera.1,2,10

La calidad de la reducción de cualquier fractura requiere un buen contacto entre los fragmentos, exige recuperar los ejes anatómicos y evitar las deformidades rotacionales y angulares, para obtener un buen resultado.

La estabilidad que proporcione un implante deber ser la necesaria que permita la consolidación de la fractura, no interesa tanto que sea relativa o absoluta sino que se incremente progresivamente con el tiempo para garantizar la consolidación.17,18,19 La estabilización precoz favolas complicaciones locales y sistémicas.

La presencia de una infección, superficial o profunda altera el proceso de consolidación normal de una fractura. Estos factores fundamentales en el tratamiento de una fractura de la diáfisis femoral hemos querido estudiarlos en el presente trabajo.

Se considera como el padre del enclavijamiento femoral a Gerhard Küntscher, quien en 1940 estableció sus principios biomecánicos y en 1950 introdujo el concepto de fresado del canal medular y recomendó la técnica cerrada. En 1969 deja las bases para el enclavijamiento bloqueado al describir el efecto prisionero. Estos trabajos no alcanzaron a difundirse completamente, pero son la referencia para los estudios de clavos bloqueados publicados por Klemm Shellman.4,5

Los doctores Grosse y Kempf introducen la utilización del clavo bloqueado, requiriendo la integridad del trocánter menor para poder garantizar la estabilidad proximal.

En los años siguientes con el perfeccionamiento de las técnicas de enclavijamiento y los trabajos investigativos de la AO, Brooker–Wills, Derby, Fishkin y Modny contribuyen a simplificar más la colocación de los clavos bloqueados al disminuir el tiempo de irradiación mediante el uso de instrumentos que aumentan la precisión y facilitan la técnica de bloqueo y, por consiguiente, ofrecen mejores resultados.

En la actualidad hay clavos bloqueados sólidos no fresados, que tienen la ventaja teórica de evitar el embolismo de la médula ósea, que se describe como el paso de sustancias medulares y productos trombóticos de hasta 1 cm de diámetro al torrente sanguíneo y que se produce durante el fresado y enclavijamiento endomedular; esto se ha comprobado a través de la ecocardiografía transesofágica y parece ser la causa del deterioro clínico en pacientes con compromiso previo de la función pulmonar por politraumatismo, contusiones pulmonares, sepsis o síndrome anémico. 6,7

Estos clavos no fresados son generalmente de un diámetro menor y dentro de sus propiedades se describe un incremento en resistencia, flexibilidad y biocompatibilidad; sin embargo, existen reportes en la literatura de mayor fatiga del material de osteosíntesis cuando se utilizan clavos de menor diámetro que en fracturas de igual complejidad manejadas con clavos de mayor diámetro, generalmente fresados.8 Hoy se considera el enclavijamiento intramedular bloqueado como el tratamiento de elección para el manejo de las fracturas de la diáfisis femoral cerradas o abiertas grado I, II y III A .15,16,21 En el caso de estas últimas hay que enfatizar el lavado y la estabilización precoz, para disminuir el riesgo de infección.

En el paciente politraumatizado esta indicada la fijación precoz de la fractura para reducir el riesgo de disfunción pulmonar y la morbimortalidad;9,22 la clasificación de Winquist determina el grado de conminución de la fractura: 0, sin conminución; I, conminución mínima y al menos el 75% de la cortical intacta; II, conminución menor del 50% del perímetro óseo; III, menos del 25% de la cortical intacta; IV, fractura segmentaria sin contacto entre los segmentos proximal y distal.

Los clavos intramedulares fresados bloqueados están indicados en la mayoría de las fracturas diafisiarias del fémur, aún en ausencia de conminución; 9,23 los realizamos en forma cerrada, excepto cuando la fractura se estabiliza tardíamente, es decir, luego de más de dos semanas y hay necesidad de abrir el foco de fractura para la reducción de la misma;24 los recomendamos con precaución en pacientes politraumatizados que requieren estabilización rápida por sus condiciones hemodinámicas, en quienes de acuerdo al tipo de fractura se utiliza fijación externa o placas de comprensión, 11,12,13 al igual que en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto, en quienes, por lo general, se utilizan placas o clavos sólidos no fresados.25

La calidad de la reducción se califica como adecuada cuando no se presentan alteraciones en el eje longitudinal (como acortamiento o alargamiento > de 1 cm) deformidad rotacional (> de 15o) o deformidad angular mayor de 5o.

Las complicaciones más frecuentes que se pueden encontrar en el enclavijamiento intramedular bloqueado son la no-unión o pseudoartrosis, la presencia de infección, cojera, dolor en la región trocantérica y la incapacidad funcional para la movilidad de la rodilla por encima de 90o de flexión.

Teniendo en cuenta las estadísticas universalmente aceptadas para el enclavijamiento intramedular bloqueado con tasas de consolidación del 99% y una incidencia baja de complicaciones,9,14,20 el propósito del presente trabajo fue conocer y analizar nuestros propios resultados, de acuerdo a una evaluación de 10 parámetros que consideramos influyen en los resultados finales; al mismo tiempo investigar nuestras limitaciones para poder modificarlas y mejorar finalmente los mismos.

Materiales y Métodos

Pacientes con diagnóstico de fractura de la diáfisis femoral que ingresaron al Hospital Universitario del Valle en el período comprendido entre el primero de enero de 1998 y el treinta de junio del año 2000 y que, de acuerdo al tipo de fractura, fueron tratados con clavo intramedular bloqueado con técnica cerrada o abierta.

Durante este período se trataron en nuestro servicio 280 pacientes con fracturas de la diáfisis femoral, de los cuales 165 fueron manejados con clavo intramedular bloqueado; 10 pacientes se excluyeron por no continuar el tratamiento en los controles por consulta externa, quedando un total de 155 pacientes, cinco de ellos con fractura bilateral diafisiaria de fémur. Se obtuvo una muestra definitiva de 160 casos a los cuales se les pudo realizar un análisis y seguimiento adecuados, por un período no menor a 7 meses.

El método de evaluación para analizar nuestros resultados tuvo en cuenta los siguientes 10 parámetros:

A. Fractura cerrada.
B. No fractura ipsilateral.
C. No trauma múltiple.
D. Tiempo de estabilización precoz (igual o menor a 4 días).
E. Reducción cerrada de la fractura.
F. Diámetro del implante (en mujeres > de 12 mm y en hombres > de 13 mm).
G. Sitio de inserción del clavo en la región piriforme.
H. Reducción adecuada sin acortamiento > de 1 cm, sin deformidad rotacional > de 15 grados, ni deformidad angular > de 5 grados.
I. Fijación estable.
J. Ausencia de infección.

A cada parámetro de evaluación se le asigno un valor de 10 puntos y cada caso fue calificado sobre 100 puntos, teniendo en cuenta la presencia o no de los respectivos parámetros.

La escogencia de estos parámetros o factores de riesgo se hizo buscando evaluar el tratamiento que estamos realizando. Se acepta que las fracturas cerradas cuando se estabilizan precozmente sin apertura del foco, con implante adecuado, inserción en la fosa piriforme y ausencia de infección tienen mejores resultados; por el contrario cuando las fracturas son abiertas, se estabilizan tardíamente, hay necesidad de reducirlas en forma abierta, la calidad de la reducción no es adecuada y la estabilidad es pobre, las posibilidades de complicaciones aumentan.

Consideramos tres grupos; en el grupo A todos aquellos pacientes cuya fractura y tratamiento tuvieron un puntaje entre 70-100 puntos; en el grupo B entre 40-60 puntos y el Grupo C menos de 40 puntos.

Resultados

Se trataron 155 pacientes: hombres 116 (75%) y mujeres 39 (25%), con edades comprendidas entre los 14 y los 80 años. La mayor incidencia de fracturas se presentó en el grupo entre 21 y 50 años de edad, que corresponde a la población económicamente activa, con 105 pacientes (68%) (Tablas 1 y 2).

Tabla 1. Distribución por edad
Edad	No. pacientes	Porcentaje
A. 14 – 20	38	24%
B. 21 – 30	68	44%
C. 31 – 40	25	16%
D. 41 – 50	12	8%
E. > 50	12	8%
	155	100%

Tabla 2. Distribución por tipo de fractura
Tipo de  Fractura	No. fracturas	Porcentaje
A. Cerrada	118	73%
B. Abierta	42	27%
. Grado I	8	5%
. Grado II	10	6%
. Grado III-A	5	3%
. Por arma de fuego	19	13%
	160	100%

Las causas de fracturas más frecuentes fueron los accidentes de tránsito en 120 pacientes (77%) y específicamente la conducción de moto en 76 pacientes (49%), el accidente automotor en 24 pacientes (15%) y los peatones en 20 pacientes (13%); le siguen en frecuencia las fracturas por arma de fuego 17 pacientes (11%) y las caídas en 9 pacientes (6%); otros como trauma con troncos o accidentes deportivos 9 pacientes (6%)

No hay diferencia en cuanto al lado fracturado, 80 fracturas (50%) ocurrieron en el lado derecho y 80 (50%) en el lado izquierdo.

El tipo de fractura más frecuente fue el cerrado en 118 fracturas (73%) y el abierto en 42 fracturas (27%), incluyendo las fracturas por arma de fuego, que fueron 19 casos (13%).

Los grados de conminución más frecuentes, de acuerdo a la clasificación de Winquist, fueron el tipo I (29%) y el III (25%) (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución por grado de conminución
Grado de conminución	No. fracturas	Porcentaje
O	11	7%
I	46	29%
II	38	24%
III	41	25%
IV	24	15%
	160	100%

Hubo presencia de trauma asociado en otro sistema en 60 pacientes (40%); principalmente en otra parte del sistema músculo-esquelético, 33 pacientes (55%), trauma craneoencefálico (TCE) y facial en 32 pacientes (53%), trauma cerrado de tórax y abdomen en 10 pacientes (16%); finalmente, trauma vascular en seis pacientes (10%) y trauma neurológico con lesión del nervio ciático en dos pacientes (3%).

Se encontró trauma en la misma extremidad fracturada en 45 pacientes (30%), principalmente fractura de tibia en 20 pacientes (44%), fractura pélvica o de cadera en 15 pacientes (33%) y de patela en siete pacientes (15%); finalmente, fracturas de tobillo y pie en seis pacientes (13%) y supracondílea de fémur en 5 pacientes (11%).

El promedio de tiempo en días para la estabilización quirúrgica fue de 13 días.

El tipo de reducción utilizado con mayor frecuencia fue el cerrado en 86 casos (54%); las reducciones abiertas tuvieron tasas de no-unión del 18% y las cerradas del 3% con una p: 0,005 (Gráfica 1).

Gráfica 1. Tipo de reducción.

El clavo bloqueado más frecuentemente utilizado fue el de Grosse–Kempf en 98 fracturas (60%), seguido del universal-AO en 42 fracturas (26%) y el de Aesculap en 11 fracturas (7%); los menos utilizados fueron el clavo Gama en cinco casos (4%) y el clavo femoral no fresado–UFN en cuatro casos (3%).

El diámetro del clavo más frecuentemente utilizado según el sexo fue de 13 mm en hombres (45% de las fracturas) y de 12 mm en mujeres (40% de las
fracturas).

El bloqueo más frecuente fue el de tipo estático en 141 casos (88%) y el de tipo dinámico se realizó en 19 casos (12%); llama la atención que de estos últimos 19 pacientes, cinco pacientes (26%) terminaron en no-unión y de los casos con bloqueo estático sólo 11 (8%) terminaron en no-unión, diferencia estadísticamente significativa con p: 0,025.

La forma de reducción más frecuente durante los procedimientos quirúrgicos fue en mesa de tracción en 99 pacientes (64%) y la reducción manual en mesa convencional se realizó en 56 pacientes (36%), principalmente en reducciones de tipo abiertas.

El tipo de inserción más frecuente fué la fosa piriforme en 111 fracturas (70%), seguido del tipo trocantérico en 47 fracturas (29%) y el tipo intercondíleo o retrógrado en sólo dos casos; la inserción piriforme se asoció con no-unión del 7% y la trocantérica con no-unión del 15% con p:< 0,05. La calidad de la reducción la consideramos adecuada o inadecuada según la presencia de acortamiento o alargamiento > 1 cm, deformidad rotacional > 15 grados o angulación > 5 grados; en nuestro estudio fue adecuada en 128 fracturas (80%) y regular en 32 fracturas (20%), por alteración de la longitud en 21 casos (13%), deformidad rotacional en 15 casos (9%) y angulación en 5 casos (3%).

Llama la atención que el 80% de las fracturas en las cuales se obtuvo una reducción regular tenían un grado de conminución mayor del 50%, es decir Winquist Grado II o más, sin significancia estadística y el 69% tuvo una inserción trocantérica o retrógrada; lo anterior estadísticamente significantivo con p: < 0,05.

El tiempo promedio de consolidación fue de 20 semanas en 144 fracturas, que corresponde al 90% de los 160 procedimientos; consideramos una fractura consolidada cuando clínicamente no hay dolor en el foco de fractura femoral, ni en las articulaciones adyacentes y las radiografías demuestran una buena formación de callo óseo con desaparición de las líneas de fractura (Gráfica 2).

Gráfica 2. Porcentaje de consolidación.

Las complicaciones más frecuentes en nuestro estudio fueron no-unión o pseudoartrosis, infección, cojera, dolor en región trocantérica, incapacidad funcional en rodilla y falla del material de osteosíntesis.

Se presentaron 16 casos de pseudoartrosis que corresponden al 10% del total de procedimientos, incluyendo tres casos (2%) de falla o ruptura del material de osteosíntesis; tuvieron el siguiente manejo: siete casos: colocación de placa anti-rotatoria e injertos óseos; cuatro casos: dinamización del clavo, retirando el bloqueo proximal o distal; tres casos: recolocación de clavo por ruptura; un caso: cambio por clavo de mayor diámetro e injertos óseos; un caso: retiro de clavo bloqueado por infección severa y colocación de fijador externo.

Se presentó infección en cinco enclavijamientos (3%), tres de los cuales se manejaron médicamente y dos con retiro del material de osteosíntesis, uno antes de que la fractura consolidara. Se presentó cojera en 53 pacientes (34%), principalmente del glúteo medio en 37 pacientes (23%) y de tipo antálgica en nueve (6%).

Se presentó dolor en región trocantérica en 14 pacientes que corresponde al 9% del total de 155 pacientes operados. Durante el seguimiento encontramos 35 casos (22%) con limitación para la flexión de la rodilla a más de 90 Grados, que es el ángulo de movilidad funcional.

Teniendo en cuenta nuestro método de evaluación y el puntaje obtenido por cada caso nuestros resultados se consideran:

A. Excelentes (> 70 puntos) a 96 casos (60%).
B. Buenos (40 – 70) a 58 casos (36%).
C. Regulares o malos (<40) a 6 casos (4%).

Se obtuvo el siguiente índice de no-unión por cada grupo de la escala de evaluación: Grupo A: 96 fracturas (60%) y 4 pseudoartrosis que corresponden al 4%. Grupo B: 58 fracturas (36%) y 10 pseudoartrosis que corresponden al 17%. Grupo C: seis fracturas (4%) y dos pseudoartrosis que corresponden al 33%. Las diferencias encontradas fueron estadísticamente significantes con un valor de p: 0,0057 y un valor de libertad de dos.