Materiales y Métodos: Tornillo de esponja vs. suturas no absorbibles en la fijación de luxación acromio-clavicular

Se trata de un estudio experimental comparativo en el cual utilizamos 12 cadáveres (24 hombros) 6 hombres y 6 mujeres, preparados (formo-lizados) del anfiteatro de la Universidad El Bosque entre enero y mayo de 2000.

Las edades oscilaron entre 20 y 40 años y los pesos entre 45 y 70 kg.

Como criterios de exclusión se tomaron en cuenta cadáveres con signos de trauma en la cintura escapulohumeral, dados por deformidades, cicatrices o hallazgos intraoperatorios de trauma previo.

Estos 24 hombros se dividieron aleatoriamente en cuatro grupos:

I. Hombros sanos: 3 hombros (2 derechos y 1 izquierdo).
II. Fijación con tornillo: 7 hombros (3 derechos y 4 izquierdos).
III. Fijación con Cervix Set® doble: 7 hombros (4 derechos y 3 izquierdos).
IV. Fijación con Cervix Set® doble y Surgidac®: 7 hombros (3 derechos y 4 izquierdos).

Como instrumento de medición se utilizó una pesa de precisión con una capacidad de 140 kilos, con una capacidad de discriminación de dos kilogramos, adaptada para medir una fuerza unidireccional en sentido supero-inferior.

La disección quirúrgica se realizó mediante una incisión longitudinal transversa desde el tercio medio de la clavícula hasta exponer el acromion. Luego de la disección del tejido celular subcutáneo, se incide la fascia deltotrapezoidea, rechazando hacia anterior y posterior estos músculos con un elevador de periostio. Se expone la articulación acromioclavicular; en los tres hombros que se utilizaron de referencia, se resecaron los ligamentos acromioclaviculares, la cápsula articular y el menisco. Se identificaron los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide) y se determinó la distancia entre la base de la coracoides y la porción inferior de la clavícula (promedio 12 mm).

Para poder hacer tracción de la clavícula sin fracturarla se utilizó un clamp de Lowmann colocado por debajo de ésta y respetando los ligamentos coracoclaviculares.

Este se articuló a la pesa mencionada y se aplicó tracción progresiva hasta llegar al punto de falla, definido como ruptura de los ligamentos. Para evitar traslación del cadáver, se sujetaron las muñecas de éste a la mesa de trabajo con correas de cuero. Al utilizar el tornillo de esponja de 6.5 mm, se repitieron los pasos iniciales para luego seccionar completamente los ligamentos coracoclaviculares hasta observar movimiento en sentido supero-inferior de la clavícula.

Posteriormente se realiza una perforación sobre el tercio anterior de la cara superior de la clavícula distal a nivel de la coracoides utilizando una broca de 4.0 mm, a través de ésta, se realiza una perforación en la base de la coracoides con una broca de 3.2 mm. Se toma la medida del tornillo a utilizarse y se coloca tornillo de esponjosa de 6,5 mm con rosca 16 con longitudes variables entre 3,0 mm y 4,5 mm. Se verifica la reducción de la luxación acromioclavicular en sentido vertical y se sujeta el miembro superior a nivel de la muñeca como se mencionó para luego proceder de igual forma con el Lowman.

Después de realizar una disección similar a la descrita anteriormente y de resecar los ligamentos coracoclaviculares se diseca la coracoides y se pasa una pinza Cistica por debajo de ésta de lateral a medial. En el extremo de la pinza se coloca el Cervix Set® sin aguja y se desliza hasta igualar los cabos.

Inmediatamente se coloca esta sutura por detrás de la clavícula aprovechando la disección previa de las fibras del trapecio, este procedimiento se repite de tal forma que queda una configuración doble de Cervix Set® con los cabos sobre la clavícula donde se anudan.

Es importante realizar presión sobre el tercio medio de la clavícula hacia inferior y sobre la región posterior del codo hacia proximal para reducir la luxación acromioclavicular. Al anudar el Cervix Set® se produjo siempre un desplazamiento anterior de la clavícula que nunca fue mayor a un centímetro. Se repite la medición en la forma descrita previamente. La técnica de aumentación con el Sugidac implica algunas modificaciones.

La más importante es la de dejar el Cervix Set® doble por debajo de la coracoides y por encima de la clavícula suelto hasta no anudar primero el Sugidac. Se pasan 2 suturas de Sugidac número 5 por debajo de la coracoides y luego a través de 2 orificios separados 5 mm uno del otro y realizados con una broca de 2.0 mm en el tercio anterior del extremo distal de la clavícula (figura 1).

Fig. 1. En esta disección de cadáver se aprecia los orificios en el tercio anterior de la clavícula, a través de los cuales se pasan la sutura de Surgidac doble.

Al anudar estas suturas primero se logra una reducción casi anatómica de la clavícula en el sentido anteroposterior (figura 2). Inmediatamente se anuda el Cervix Set® (figura 3) y se repiten las mediciones de igual forma que en los casos anteriores.

Fig. 2. En la disección se observa cómo al anudar primero el Surgidac, se logra una reducción anatómica en el sentido horizontal en la articulación acromioclavicular.

El punto de falla con todos los sistemas fue considerado como el peso en el cual se producía la ruptura del material.

Fig. 3A. En el esquema se aprecia la reducción anatómica de la articulación acromioclavicular y la fijación definitiva con el Surgidac además de la doble lazada con el Cervix Set®.

Por tratarse de un estudio con una muestra relativamente pequeña en la que la variable de desenlace es una variable cuantitativa (kg de peso hasta la ruptura), consideramos conveniente utilizar la prueba no paramétrica de comparación de dos grupos (Mann Whitney). Para esto se utilizó como medida de tendencia central la mediana y no el promedio.

Fig. 3B. Obsérvese la buena reducción en el sentido horizontal de la articulación acromio clavicular con las suturas anudadas. Se aprecia igualmente los colgajos musculares del deltoides adelante y el trapecio atrás, antes de reconstruir las fibras deltotrapezoideas.

Resultados

Luego de tomar las mediciones en cada uno de los grupos obtuvimos los siguientes datos: en el primer grupo (ligamentos normales) luego de aplicar una carga unidireccional el punto de falla se encontró entre 22 y 26 kg. La falla de estos ligamentos no ocurrió en la sustancia de los mismos sino que éstos se desincertaron de la clavícula en forma homogénea.

En el segundo grupo (fijación con tornillo de esponjosa de 6.5 mm) se aplicó una carga unidireccional hasta llegar al límite del instrumento de medición (140 kg) sin que se obtuviera una falla del material o una pérdida de la fijación.

En el tercer grupo (fijación con Cervix Set®) luego de aplicar la carga unidireccional se obtuvo una falla de los 7 hombros entre 80 y 90 kg. Los datos obtenidos en este grupo se encuentran en la tabla 1.

Tabla 1: Cervix Set®

Número de hombros	Localización	Punto de falla kg
1.	Izquierdo	90
2.	Derecho	82
3.	Izquierdo	80
4.	Derecho	82
5.	Izquierdo	80
6.	Derecho	78
7.	Izquierdo	86
Promedio 82,5 kg              Mediana 82 kg

En el cuarto grupo (fijación con Cervix Set® y Surgidac): luego de aplicar el mismo método la falla del material en este caso se obtuvo entre 88 y 102 kg de peso (tabla 2).

Tabla 2: Cervix Set® y Surgidac

Número de hombros	Localización	Punto de falla kg
1.	Izquierdo	88
2.	Derecho	98
3.	Izquierdo	100
4.	Derecho	100
5.	Izquierdo	98
6.	Derecho	100
7.	Izquierdo	102
Promedio 98 kg              Mediana  100 kg

La diferencia entre la mediana del tercer grupo (82 kg) y la mediana del cuarto grupo (100 kg) fue estadísticamente significativa (p<0.0062), (Mann- Whitney).