|Sábado, octubre 25, 2014

Resultados: La Placa soporte del Clavo Bloqueado  

Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 22 meses (10 a 40). En 23 casos (92%) las fracturas consolidaron en un promedio de 16 semanas con un rango entre las 10 y 24 semanas. En dos casos (8%) donde las fracturas no consolidaron con el tratamiento propuesto, en un caso se debió a la reactivación de la infección que había tenido el paciente previamente, y hubo necesidad de retirar todos los implantes, colocar un fijador externo, y posteriormente un nuevo clavo bloqueado hasta lograr la consolidación; en el otro caso se colocó un nuevo clavo bloqueado lográndose la consolidación de la fractura.

En 8 casos (32%) se utilizó como implante para estabilizar la rotación, una placa de compresión dinámica de 3.5 mm de 6-12 huecos; y en los restantes 17 casos (68%) se utilizó una placa de compresión dinámica estrecha de 6 a 12 huecos con tornillos de 4.5 mm. La longitud de la placa en cada caso fue de acuerdo a la complejidad de la fractura dada por la conminución y áreas avasculares adyacentes al foco de fractura. En dos casos (8%) donde la no unión no consolidó, se había utilizado placa de compresión dinámica estrecha y tornillos de 4.5 mm.

En todos los casos los tornillos tomaron al menos 8 corticales, cinco en cada fragmento con un promedio de 12 y un rango entre 8 y 14. Idealmente todos los tornillos deben tomar las dos corticales para una mejor estabilización, esto se logró en el 60% de todos los tornillos colocados.

No obstante, utilizar una técnica abierta de fijación, y colocar injertos óseos en todos los casos, ningún paciente requirió transfusión de sangre.

La estancia hospitalaria fue muy corta un promedio de dos días con un rango entre uno y cuatro días.

Todos los pacientes recibieron tres dosis de 1 gramo de cefazolina como antibiótico profiláctico a la cirugía.

El tiempo para iniciar el apoyo completo tuvo un promedio de 12 semanas con un rango entre 6 y 16 semanas. La movilidad de la rodilla se recuperó rápidamente en 21 casos (84%); en los 4 casos restantes (16%) la limitación parcial de la movilidad de la rodilla se atribuyó a la asociación de fractura en la pierna o en el platillo tibial; y en los dos casos (8%) de fracturas abiertas que habían tenido infección.

La consolidación de la no unión fue más rápida cuando se realizó un diagnóstico precoz, y los pacientes no habían recibido tratamiento previo para la no unión. En los pacientes que la no unión llevaba más de 12 meses y habían tenido tratamientos quirúrgicos previos el tiempo de consolidación fue mayor.

Consideramos resultados excelentes: cuando la no unión consolida, no hay acortamiento, no hay deformidad rotacional, la movilidad articular de la cadera y rodilla son completas, no hay cojera y no se presenta infección. Consideramos resultados buenos: cuando la no unión consolida, no se presenta infección, la movilidad articular de cadera y rodilla son completas, no hay cojera, pero se puede presentar una deformidad rotacional mayor de 15 grados o un acortamiento de menor de 2.0 cm Consideramos resultados regulares o malos: cuando hay infección o la no unión no ha consolidado, acompañados de trastornos en la marcha o limitación de la movilidad articular y acortamiento mayor de 2.0 cm.

De acuerdo con estos criterios nuestros resultados fueron excelentes en 8 casos (32%); buenos en 13 casos (52%); regulares en 4 casos (16%).

En cinco pacientes (20%) se presentó un acortamiento entre 1-4 cm. En tres casos la causa del acortamiento se debió al antecedente de fractura en la misma extremidad a nivel de la tibia, en el mismo o diferente accidente. En los otros dos casos el acortamiento se debía a la fractura del fémur, en un caso el acortamiento era de 4.0 cm la fractura fue producida por arma de fuego con gran conminución y había sido tratada inicialmente con un clavo de Kunstcher, sin obtener consolidación, posteriormente se extrajo el clavo de Kunstcher y se estabilizó la fractura con un clavo bloqueado proximal y distalmente, injertos óseos, pero la fractura tampoco consolidó, razón por la cual se retiraron los tornillos de bloqueo distal y se colocó una placa como soporte del clavo y nuevos injertos óseos obteniéndose la consolidación como se muestra en la figura 2.

La deformidad rotacional externa o interna mayor de 15 grados se presentó en tres casos (12%). En dos casos (8%) se presentó infección, ambos casos tenían antecedente de fractura abierta estabilizada tardíamente.

En el otro caso el acortamiento se presentó en un caso de no unión asociado a infección que terminó en osteomielitis crónica y su fractura no consolidó con el tratamiento de la placa e injertos óseos.

* Figura 1 A-D. Paciente de sexo masculino con fractura no consolidada de fémur, tratada con placa de compresión e injertos óseos, resultado de la consolida.
* Figura 2 A-C. Fractura de fémur tratada con clavo bloqueado no consolidada. Resultado de consolidación al colocar placa e injertos óseos.

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* Figura 3 A-D. Fractura de fémur con clavo bloqueado, distracción del foco de fractura, ruptura de los pernos distales, inestabilidad. Resultado después de colocar placa e injertos óseos.
* Figura 4 A-B. Fractura de fémur con clavo bloqueado no consolidada, tratamiento y consolidación con placa e injertos óseos.

Ninguno de nuestros pacientes presentó complicaciones sistémicas como tromboembolismo pulmonar o embolismo graso.

Discusión

Los factores que favorecen la consolidación de las fracturas se relacionan con una fijación estable, un adecuado suplemento vascular y nutricional19. Cuando efectuamos, estabilizaciones tempranas con reducciones cerradas, fijaciones estables con un contacto adecuado de los fragmentos óseos, y evitamos la distracción, y en los casos de fracturas abiertas con pérdida ósea realizamos injertos precozmente, nuestros resultados de consolidación y función serán muy satisfactorios18. Son muchas las evidencias que demuestran y comprueban que el enclavijamiento cerrado, bloqueado y fresado es el mejor tratamiento para las fracturas diafisarias del fémur7, 24, 25, 28. No obstante, en fracturas muy complejas y conminutas con esta técnica se ha descrito hasta un 10% de no unión14. En nuestro medio existen unas condiciones especiales que aumentan la incidencia de la no unión, la estabilización tardía que obliga a realizar un número importante de reducciones abiertas hasta un 18%12, que en una fase temprana del tratamiento son tributarias de una reducción cerrada. La incidencia de fracturas abiertas es muy alta (25%), y los pacientes en más del 40% presentan trauma múltiple secundario a lesiones de alta energía12.

Consideramos que la inestabilidad rotacional a nivel del foco de fractura, es un signo valioso para sospechar la no unión de una fractura diafisaria de fémur tratada con un clavo intramedular. La fijación inicial, brinda una estabilidad relativa, puede ser transitoria, y cuando el proceso de consolidación no avanza rápidamente, la fractura no consolida.

Tradicionalmente, la no unión se ha clasificado en atrófica, hipertrófica y oligotrófica y el manejo en cada caso es diferente. La no unión atrófica exige en su tratamiento los injertos óseos, en los casos de no unión hipertrófica lo fundamental es la estabilidad y en los casos clasificados como oligotrófica es necesario mejorar la estabilidad y adicionar los injertos óseos. La mayoría de nuestros casos 16 (64%) la no unión se clasificó como oligotrófica, en 4 casos (16%) era atrófica y los otros 4 casos (16%) hipertrófica.

Se acepta que el enclavijamiento intramedular fresado genera un estímulo osteogénico proporcionando injertos óseos11, 18. Este tratamiento es el más recomendado en todas las series para los casos de no unión de las fracturas de la diáfisis femoral, existiendo la posibilidad de realizar la técnica en forma abierta o cerrada. La técnica abierta tiene la desventaja de un mayor tiempo quirúrgico, mayor riesgo de infección, mayor sangrado, pero facilita la colocación adecuada y abundante de injertos óseos y permite evaluar la verdadera estabilidad de la fractura y facilita la corrección de las deformidades rotacionales. La técnica cerrada tiene la desventaja de no evaluar adecuadamente la nueva estabilidad de la fractura, limita la utilización de los injertos óseos al fresado, tiene como ventajas menor tiempo quirúrgico, menor sangrado y menor riesgo de infección.

Hemos realizado en el presente trabajo un tratamiento que no hemos encontrado descrito en la literatura, para tratar no uniones de la diáfisis femoral, en pacientes tratados previamente con un clavo bloqueado, fresado, con reducción abierta o cerrada, y que después de seis meses su fractura no ha consolidado, con síntomas claros, y una inestabilidad rotacional. Nuestro protocolo ha seguido los dos objetivos fundamentales del tratamiento de la no unión: mejorar la estabilidad con una placa y mejorar la biología con los injertos óseos. Al colocar la placa se realiza compresión dinámica sobre el foco de fractura, se corrige la deformidad rotacional y se colocan con facilidad los injertos óseos. Teóricamente este método tiene como desventajas las de la técnica abierta, mayor sangrado, más tiempo quirúrgico, mayor probabilidad de infección; pero ofrece como ventajas la mejor estabilidad, costo inferior al 50% si se compara con el cambio por otro clavo bloqueado y no requiere de intensificador de imagen y el personal no se irradia.

Es importante en la evaluación y planeamiento operatorio, escoger en forma adecuada la parte anterior o posterior de la cortical lateral del fémur para la colocación de la placa y los tornillos; los tornillos no deben quedar muy centrales en el plano lateral porque chocan contra el clavo intramedular, angulaciones mayores de 15 grados no permiten una buena fijación en la placa. Por esta razón, se coloca la placa hacia la región anterior o posterior de la cortical lateral, donde se encuentre mayor espacio para que todos los tornillos tomen las dos corticales, y al mismo tiempo evitar que los tornillos queden en una posición cercana al borde de la cortical, porque fácilmente pueden producir ruptura de la misma.

Cuando ha pasado un período de tiempo mayor de seis meses y una fractura de la diáfisis femoral tratada con un clavo intramedular bloqueado no ha consolidado y el paciente ya ha iniciado su deambulación, es lógico pensar que el material de osteosíntesis se haya fatigado; sin embargo, en nuestra serie de 25 casos en ningún caso se presentó una ruptura del clavo, y la estabilidad adicional soportada por la placa favorece la consolidación. Consideramos que los clavos no se rompen, porque somos muy cautelosos en iniciar el apoyo precoz en los pacientes en tratamiento de fracturas de la diáfisis femoral, y los pacientes son temerosos al iniciar el apoyo; estos factores inciden en que el material se fatigue muy poco, y probablemente, los clavos no se rompan. Cuando hay ruptura del clavo a nivel del foco de fractura éste debe cambiarse. Este método no es el más aconsejable para su tratamiento.

Los efectos de los injertos óseos son la osteoconducción y osteinducción que favorecen la osteogénesis del hueso fracturado11, en todos nuestros pacientes se utilizaron injertos óseos corticoesponjosos tomados de la cresta ilíaca del paciente, como parte del tratamiento, constituyendo esto un factor de garantía mayor para la consolidación.

En el análisis de nuestros resultados encontramos que los factores de riesgo: fractura abierta (48%), estabilización tardía (60%), reducción abierta (48%), pobre calidad de reducción por distracción o falta de contacto óseo (32%), fijación inestable por bloque insuficiente (50%) y presencia de infección (8%) son definitivamente los factores que favorecen la no unión. En la mayoría de nuestros casos (64%) se presentaban al menos tres de estos factores los cuales consideramos causas importantes para la no consolidación de la fractura.

Conclusiones

Esta técnica propuesta no es la más recomendada en la literatura médica ortopédica, pero permite corregir la no unión de determinadas fracturas de la diáfisis femoral. Al mismo tiempo permite corregir deformidades rotacionales, y su técnica abierta favorece la colocación en todos los casos de injertos óseos.

Es una técnica sencilla, fácilmente realizable en nuestro medio, lográndose en todos los casos muy buena estabilidad mecánica de la fractura, posibilidad de realizar compresión dinámica, menor tiempo quirúrgico, sangrado mínimo, menor costo, no irradiación y mejor control de las rotaciones.

Debemos insistir en la reducción temprana de la fractura en forma cerrada para disminuir los factores de riesgo de la no unión. Es importante insistir en el bloqueo tanto proximal como distal para obtener una mejor y más duradera estabilidad.

Los resultados obtenidos de consolidación son similares a otros estudios que utilizan otras técnicas más costosas, por lo cual nos permitimos sugerir este tipo de alternativa quirúrgica.

Bibliografía

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  8. Brumback RJ, Toal TR, Murphy-Zane MS, Novak VP and Belkoff SM: Immediate Weight-Bearing after
Clavo Bloqueado Fijación Interna

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