|Martes, octubre 21, 2014

Discusión, Osteotomía Periacetabular para el Tratamiento de la Displasia de Cadera  

Existen muchas alternativas para el tratamiento de la displasia acetabular residual del adulto, desde la simple observación hasta el reemplazo total de la cadera, pasando por los diferentes tipos de osteotomías25. El reemplazo total de la cadera, considerado en algún momento una solución adecuada por los buenos resultados a corto plazo, ha demostrado una alta incidencia de aflojamiento aséptico, osteolisis y necesidad de revisión de los componentes en pacientes jóvenes32. Por tal razón los esfuerzos en estos pacientes deben dirigirse a disminuir, en lo posible, la necesidad de este tipo de procedi-mientos. Con este propósito han sido desa-rrollados diversos tipos de osteotomías pélvicas que mejoran el cubrimiento acetabular25, 35. Los procedimientos de elección en pacientes jóvenes con grados leves a moderados de osteoartrosis deben ser las osteotomías reorientadoras, sin embargo, por su dificultad técnica y exigencia carecen de popularidad y por el contrario siguen siendo los procedimientos de aumentación (Chiari y Techos) los más utilizados incluso en estadios tempranos de la enfermedad. La osteotomía de Chiari a pesar de ser un procedimiento atractivo, debido a la posibilidad de desplazar internamente el centro de giro de la cadera y dar un cubrimiento aparente a la cabeza femoral, no ha demostrado ser útil en detener los cambios degenerativos de la articulación. Entre el 20 y el 79% de los pacientes a los que se les realiza la osteotomía de Chiari desarrollan cambios degenerativos progresivos a pesar del procedimiento24, 37.

Las osteotomías reorientadoras acetabulares, buscan una corrección más fisiológica al problema y han demostrado buenos resultados clínicos en seguimientos a mediano plazo. Recientemente Siebenrock y cols.37. Publicaron los resultados de las primeras 75 osteotomías periacetabulares realizadas por Ganz, con un seguimiento pro-medio de 11.3 años. El 82% de las caderas se encontraban preservadas al momento del último seguimiento y el 73% mostraba un resultado clínico excelente o bueno de acuerdo al puntaje en las escalas de D’Aubigne y Harris. Los mejores resultados fueron obtenidos en los pacientes a los que se les realizó el procedimiento en estadios iniciales de osteoartrosis (Tönnis 0-1). Radiológicamente hubo una mejoría promedio de 28o en el ángulo de Wiberg, y 24o en el ángulo de cubrimiento anterior. Trumble y cols.41, realizaron un seguimiento promedio de 4 años encontrando buenos resultados en 83% de las caderas tratadas con esta osteotomía. El resultado fue excelente o bueno en el 90% de los pacientes con osteoartrosis leve a moderada. La mejoría radiológica fue de 24o en el ángulo de cubrimiento lateral y 25o en el ángulo de cubrimiento anterior. Matta y cols.21, en un seguimiento promedio de 4 años reportan buenos o excelentes resultados en 76% de los pacientes con osteoartrosis leve a moderada, y sólo 12% de malos resultados en los pacientes con osteoartrosis avanzada. Se obtuvo una mejoría de los ángulos de cubrimiento lateral y anterior de 28o y 27o respectivamente. Recientemente Crockarell y Trousdale5 publicaron el resultado de 21 osteotomías periacetabulares encontrando una mejoría media de 24 puntos en la escala funcional de Harris con un seguimiento promedio de 38 meses y evidenciaron un aumento en el ángulo CE de cubrimiento lateral de 22o y anterior de 44o, sin embargo, no reportan casos de pinzamiento anterior.

Nuestros resultados son comparables a los descritos en la literatura en cuanto a los buenos resultados obtenidos en pacientes con osteoartrosis leve a moderada. Solamente fueron incluidos dos pacientes con osteoartrosis grado III, los cuales aunque tuvieron un resultado clínico aceptable, experimentaron un menor grado de mejoría que los demás pacientes. Radiológicamente encontramos una mejoría en los ángulos de cubrimiento anterior y lateral de 33o, no hubo evidencia de pinzamiento anterior en ninguno de los pacientes en el seguimiento postoperatorio.

Las complicaciones de mayor gravedad que han sido asociadas a este tipo de osteotomías son el sangrado excesivo, que parece disminuir a medida que el cirujano adquiere experiencia, y las osteotomías intraarticulares o las que comprometen la columna posterior, que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con deformidad severa de la pelvis8, 15. Las complicaciones de mayor frecuencia son la neuroapraxia del nervio femorocutáneo, transitoria en la mayoría de los casos; y la osificación heterotópica que produce limitaciones funcionales de grado variable en el postoperatorio. Otras complica-ciones menos frecuentemente reportadas en la literatura son el pizamiento de femoroacetabular anterior, la neuroapraxia del nervio crural, la parálisis del nervio ciático, específicamente de la rama peronera, y la pseudoartrosis de las ramas ilio e isquiopúbicas2, 5, 8, 15 16, 21, 22, 28, 29, 33, 37, 40, 41. Davey6 en un estudio reciente sugiere que la curva de aprendizaje del cirujano es de vital importancia en la disminución de las complicaciones.

En nuestra serie se corrobora la gran incidencia de complicaciones relacionadas con el nervio femorocutáneo, y es importante anotar la ausencia de osificación heterotópica y la baja incidencia de no unión, pese a las grandes correcciones obtenidas. Esto puede atribuirse en parte a la disección limitada a la cara interna de la pelvis, preservando las inserciones musculares y la vascularidad de la tabla externa del iliaco.

Los resultados obtenidos en nuestra institución son alentadores, pero son el producto de un seguimiento a corto plazo; consideramos prudente esperar a tener un seguimiento más prolon-gado y una serie mayor de pacientes que sea comparable con otras series reportadas en la literatura que nos permita realizar recomendaciones más específicas sobre las indicaciones, técnica quirúrgica y pronóstico de este procedimiento.

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Resultados, Osteotomía Periacetabular Sección II: Ortopedia Infantil

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