|Sábado, noviembre 1, 2014

Músculos Extensores de la Cadera  

Los músculos extensores de la cadera son también extensores de la columna, de ellos el más importante es el glúteo mayor.

Músculo glúteo mayor

Es el más superficial y más voluminoso músculo de la pelvis. Se extiende desde la cresta del ilíaco, ligamento sacroilíaco posterior, cresta del sacro-cóccix aponeurosis lumbar y aponeurosis femoral, fascia lata y trocánter mayor. Se encuentra inervado por el nervio glúteo inferior, colateral del plejo sacro.

Su acción, si se toma como base la inserción en el fémur, es acercar la pelvis dorsalmente a este hueso, jugando un papel muy importante en la estática bípeda. Esta acción e primordial en la estática del tronco durante la locomoción, especialmente sobre un plano inclinado; durante la posición de pie está ligeramente contraído. En el hombre, entre toda la escala zoológica, ha alcanzado su más alto grado de desarrollo. Como lo ha dicho Buffon, los glúteos sólo pertenecen al hombre.

Aponeurosis de la región glútea

Cubriendo las masas musculares glúteas se encuentra una ancha aponeurosis, la aponeurosis glútea. Desprendida del labio externo de la cresta ilíaca y del borde posterior del tendón de la fascia lata, esta aponeurosis recubre la región glútea a nivel de la cual presenta un espesor considerable. Hacia la fascia lata se desdobla para englobar el músculo tensor de la fascia lata. Abajo y a la altura del glúteo medio se divide en tres hojillas superpuestas: una hojilla superficial, una hojilla media y una profunda. La hojilla superficial recubre la cara superficial del glúteo mayor en toda su extensión y termina hacia abajo insertándose sobre la cresta sacra, el cóccix y el ligamento sacrociático: abajo y afuera se continúa con la aponeurosis femoral. La hojilla media, muy delgada, tapiza la cara profunda del glúteo mayor hasta el borde posteroinferior del músculo, donde se une la hojilla que lo envuelve. La hojilla profunda cubre el glúteo medio y luego a los músculos profundos de la pelvis.

Músculos isquiotibiales. Fascia isquiotibial

Son estructuras biarticulares que se extienden desde el isquión hasta el extremo proximnal de la tibia, atravesando la región posterior de la cadera y de la rodilla. La fascia isquiotibial que los recubre, es continuación de la fascia glútea y en la pierna se continúa con la fascia que recubre los músculos gastrosóleos.

Actúa como extensor de la pelvis, del muslo y como flexor de la rodilla; su acción se prolonga proximalmente dando extensión a la región lumbar, cuya lordosis disminuye. Se encuentran inervados por ramas del nervio ciático.

Músculo gastrosóleo

Se extiende desde la cara superior de los cóndilos femorales y extremo proximal de los huesos de la pierna, hasta la tuberosidad mayor del calcáneo. Son por lo tanto, como los isquiotibiales, músculos biarticulares. E l tendón de Aquiles, por el cual toma inserción en el calcáneo, se continúa distalmente a la planta del pie mediante la fascia plantar.

Cuando estos músculos se encuentran retraídos, hecho frecuente en varias afecciones patológicas (posturales y nerviosas), hiperextienden la rodilla, llegando su efecto incluso hasta la cadera y columna lumbar. Su espasticidad y retracción también producen un equino del pie, que a su vez aumenta el recurvatum o hiperextensión de la rodilla. Con músculos principalmente extensores (plantiflexores) del pie.

Se encuentran inervados pro el nervio poplíteo rama terminal del ciático mayor y por el nervio tibial posterior.

Músculos flexores de la columna vertebral

Músculos de la pared anterior del abdomen

Por su situación y función, los músculos recto anterior del abdomen, oblicuos mayor y menor, se pueden considerar en conjunto.

Son músculos planos que se extienden desde la apófisis xifoides del esternón, la cara anterior de los cartílagos costales y costillas hasta la síinfisis púbica, ligamento iliopúbico y cresta ilíaca. Se encuentran inervados por ramas terminales de las raíces dorsales y tienen por función la inclinación anterior o flexión del tronco, así como la elevación de la parte anterior de la pelvis. Al realizar dichas acciones, estos músculos obran sobre la columna disminuyendo la lordosis lumbar y la cifosis torácica; son sinergistas de los espinales altos y por lo tanto esenciales en la buena postura. Tienen también una acción respiratoria y digestiva.

Músculo psoas ilíaco

Por ser un músculo biarticular, que involucra la columna, la pelvis y el mismo, tiene como el grupo anterior una gran importancia en la estática, dinámica, en la postura del tronco en general y de la región lumbar en particular.

Consta de dos porciones: El Psoas, que se inserta proximalmente en las apófisis transversas y cara anterior de los cuerpos de las vértebras lumbares y termina distalmente en la tuberosidad menor del fémur. El ilíaco, que toma su inserción proximal en la fosa ilíaca interna, uniéndose distalmente con el tendón del psoas para insertarse como él, en el trócanter menor.

La acción de este músculo es doble, por una parte es el principal flexor y rotador externo de la cadera; por otra parte, es flexor y rotador del tronco. Estando el individuo de pie, cuando toma como base su inserción distal femoral, es un potente flexor del tronco. Al contraerse sólo el de un lado, además de flejar el tronco, lo rota hacia el lado opuesto. Estando el individuo en posición erecta complementa la acción de los músculos abdominales y de los extensores vertebrales, asegurando el equilibrio del tronco sobre la pelvis. Por todos estos motivos se le considera un músculo muy importante en la estática del tronco. Su retracción, hecho muy frecuente en el paciente con lumbalgia, ocasiona una mala postura flejando el tronco y la cadera y aumentando la lordosis lumbar. El test de Thomas también pone de manifiesto esta deformidad.

El psoas ilíaco se encuentra inervado por ramas del plejo y por el nervio femoral.

Diafragma

Este músculo aplanado que separa la cavidad torácica de la abdominal de ser un músculo inspirador respiratorio, es un motor importante en la postura del individuo. Los pilares tendinosos de su cúpula musculofibrosa se extienden desde la cara anterior y lateral, así como de las apófisis transversas de las 3 primeras vértebras lumbares, hasta la cara posterior del extremo anterior de las 6 últimas costillas. Al realizarse un movimiento de inspiración forzada aumenta la presión intraabdominal, y la presión que sufre el diafragma hace enderezar la curvatura lumbar entendiendo la espalda y disminuyendo la báscula anterior de la pelvis. Es un músculo sinergista de los espinales altos y de los abdominales.

Fisiopatología

El cuadro anatomo-patológico, difiere en general en relación con el tipo de lesión tisular y orgánico del sistema raquimedular y su grado de severidad.

La lesión anatómica puede variar desde un estiramiento ligamentoso, tendinoso, fascial o capsular, hasta una lesión del anillo discal, herniación del núcleo pulposo y avulsión o fractura vertebral.

La severidad de la lesión, por lo tanto puede ser discreta, moderada o severa. La primera da lugar a síntomas que desaparecen en minutos u horas (Grupos 1 y 2); la moderada puede determinar molestias que pueden durar de días a semanas (Grupo 3); las severas (Grupo 4) pueden ocasionar problemas de larga evolución, que se acompañan de secuelas de curso permanente.

Se discute en la actualidad, si es la lesión traumática la causa única de la lesión o si esta sobreviene a consecuencia de un estado previo, regional o sistémico, que aminora la resistencia del organismo y lo hace vulnerable al estrés16A, 18, 25.

La lesión usualmente traumática causante de la lumbalgia y en ocasiones de la lumbociática, determina una estimulación de los corpúsculos sensoriales dolorosos, de los filetes nerviosos de los diferentes planos que envuelven o constituyen la región lumbosagrada, generando la sensación de dolor descrita, local o irradiada.

De acuerdo con lo anotado, para que exista dolor deben existir definidas terminaciones nerviosas sensoriales en los órganos comprometidos. Estas terminaciones se encuentran presentes en ligamentos, músculos, fascias, cápsulas articulares y en el hueso, pero están ausentes en el núcleo pulposo. Numerosas terminaciones nerviosas se encuentran tanto en el ligamento longitudinal vertebral común anterior como posterior, así como en el anillo fibroso posterior. Las lesiones de estos tejidos, que ocurren con el estiramiento de las cápsulas de las articulaciones intervertebrales, con los cambios de estructura de los ligamentos supra e interespinosos, con la distensión de los ligamentos vertebrales, con la hernia discal etc., son otras tantas causas de dolor lumbar.

El dolor así producido se acompaña de espasmo de los músculos espinales lumbosacros, en ocasiones de los extensores de la cadera y finalmente de los isquiotibiales y gastrosóleos. Este espasmo doloroso incapacita físicamente al paciente y lo lleva a la inmovilización, a veces absoluta. Con el tiempo se acompaña de retracción de los músculos afectados: espinales bajos, masa común, isquiotibiales, flexores de cadera y de rodilla.

El dolor, el espasmo y las retracciones fasciomusculares determinan deformidades antálgicas que se caracterizan por inclinación anterior de la pelvis y del tronco, aumento de la lordosis lumbar, flexión de cadera, de rodilla y ligera plantiflexión de los pies. Paradójicamente pueden producir también una pseudoparálisis funcional de los músculos espinales bajos, que se traduce por un aplanamiento de la columna lumbar, conocida bajo la denominación de rectificación de la lordosis lumbar.

El cuadro de lumbago-lumbociática, puede ocurrir a cualquier edad, siendo sin embargo, más frecuente en el individuo adulto y en el viejo. Conviene recordar que el comienzo de la vejez en los tejidos de origen mesodérmico se da en forma muy precoz, hacia los 25 ó 30 años de edad. Ciertamente los cambios degenerativos que tienen lugar en los músculos, tendones, fascias, discos intervertebrales, para no mencionar los huesos y articulaciones que merecían un capítulo especial, predisponen en el niño, el adolescente y el adulto joven, a lesiones traumáticas de dichas estructuras y hacen más evidente su cuadro clínico-patológico. Por considerar de gran interés el tema del envejecimiento, conviene analizar cada uno de ellos.

Envejecimiento del músculo esquelético

A partir de los 25 años la masa muscular esquelética comienza su involución, que sigue siendo progresiva y más severa en la vejez.

Esta pérdida de masa muscular es debida a la d)qminución en el número y en el tamaño de las células musculares. La pérdida de masa muscular se acompaña como es lógico, de disminución de la fuerza muscular y menor posibilidad de defensa del tejido esquelético a la agresión traumática. La falta de ejercicio y el reposo prolongado aumentan los procesos normales del envejecimiento muscular.

Envejecimiento de las fascias y tendones

El estudio de los cambios que acontecen en los tejidos fibrosos densos con la edad, no ha merecido por su frecuencia e importancia la atención que correspondería e importancia la atención que correspondería por parte de los investigadores. Estos cambios de naturaleza degenerativa, aparecen hacia la tercera edad y aumentan con la vejez. Con el tiempo los fibroblastos se aplanan y ensanchan, disminuye su retículo endoplasmático y membrana de Golgi; el contenido en colágeno y la concentración de agua declinan. Todos estos cambios degenerativos tisulares que son el resultado de la alteración en la función celular, son aparentemente debidos a disminución de la perfusión sanguínea.

La consecuencia de estos cambios es la ruptura espontánea o por mínimo esfuerzo de dichas estructuras, ocasionada por la disminución de sus propiedades tensionales5. Los cambios descritos, explican también el dolor que ocurre después de una actividad física en la edad madura y en el viejo, causado por lesiones de los componentes fibrosos de la unión musculotendinosa o de la inserción capsular en le hueso. El dolor crónico postactividad músculo-esquelética aparece por las mismas lesiones.

Envejecimiento del disco intervertebral

Buckwalter y col.5,6 han estudiado los cambios estructurales que tienen lugar en el disco intervertebral durante el desarrollo y especialmente en la vejez. En el niño las células notocordiales ocupan la región central del núcleo pulposo, el contenido de proteoglicanos es alto, pocas de aquellas células persisten durante la adolescencia, apareciendo en cambios células vivas en el disco declinan especialmente en su parte central. Con el tiempo las fibrillas colágenas aumentan su espesor a expensas del tejido filamentoso, cuya matriz contiene moléculas degradadas. La concentración de proteoglicanos así como el contenido en agua disminuyen especialmente en la región central del disco.

Todos los cambios anotados acontecen sobre una predisposición familiar a la degeneración lumbar del disco. Las alteraciones descritas, que tienen lugar durante el envejecimiento, determinan cambios en la forma y volumen del disco, así como la aparición en él, de fisuras y grietas que facilitan su herniación al menor esfuerzo.

Vertebral  Traumático

 

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