Manejo e Incidencia de las Complicaciones en las Fracturas de la Diáfisis Femoral

Dr. Carlos F. Forero U.*, Dr. Alfredo Martínez R.**
*Residente de IV año de Ortopedia y Traumatología Universidad del Valle. Hospital
Universitario del Valle.
**Profesor asistente Ortopedia y Traumatología, Universidad
del Valle. Hospital Universitario del Valle. Trabajo presentado en 43
Congreso Nacional de Ortopedia y Traumatología.

Se realizó un estudio descriptivo observacional serie de casos, controlando los pacientes con fracturas de la diáfisis femoral, abiertas o cerradas, que fueron tratados en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario del valle, con diferentes métodos de acuerdo a

1) la personalidad de la fractura;

2) compromiso de las partes blandas y

3) recursos disponibles en la institución.

Se trataron 646 pacientes con 659 fracturas (13 casos bilaterales) y solamente se pudo realizar un seguimiento en 400 pacientes con 408 fracturas; analizamos los tratamientos efectuados y las complicaciones presentadas.

El sexo que predominó fue el masculino en más del 60% de los casos; la edad más frecuente fue entre los 20 y los 29 años; el lado izquierdo fue el más lesionado y los accidentes de tránsito fueron la primera causa de fractura en 70%. Las fracturas más complejas en la clasificación Winquist, las Grado II, III y IV, ocuparon el 76% y se destaca además un porcentaje elevado de fracturas abiertas (25%).

El tiempo entre la fractura y la estabilización fue en promedio de 8 días. El clavo intramedular bloqueado fue el implante más utilizado (41%). La consolidación de las fracturas se obtuvo a las 20 semanas en 93% de los casos. El implante con mayor número de éxito y menor número de complicaciones fue el clavo bloqueado con técnica cerrada.

Introducción

Se acepta en la actualidad que el enclavijamiento intramedular bloqueado y fresado es el mejor procedimiento como tratamiento quirúrgico para las fracturas diafisiarias del fémur, dada la severidad del trauma inicial, el riesgo de las complicaciones pulmonares, y la tasa de mortalidad en algunos pacientes politraumatizados.

Se han reportado resultados de 99% en la consolidación y 90% de reintegro al trabajo en menos de 6 meses1. Es difícil pensar que otro procedimiento pueda dar mejores resultados en una patología traumática tan severa y compleja.

Motivados por estos resultados y la alta incidencia de estas fracturas en nuestro medio, quisimos analizar nuestros propios resultados considerando las diferentes alternativas de tratamiento que podemos realizar en nuestro medio y correlacionado los resultados obtenidos de acuerdo al tratamiento escogido (implante seleccionado) con las complicaciones más frecuentes: infección, no-unión, consolidación viciosa, acortamiento y rigidez.

Aunque el tratamiento de elección en las fracturas de la diáfisis femoral es el enclavijamiento intramedular bloqueado con técnica cerrada2-7, existen una serie de consideraciones individuales en cada paciente que obligan al ortopedista a diferentes decisiones en cuanto al manejo. Un diagnóstico correcto, la escogencia adecuada del implante y el seguimiento vigilado y estricto, darán al paciente excelente oportunidad para obtener consolidación de su fractura en el menor tiempo y sin complicaciones.

Posiblemente el primer reporte de fijación intramedular data de 1875 (Heine) con clavijas de marfil; luego Senn (1889)8 utiliza clavos de hierro y Hilliental (1910)9 clavo intermedular de aluminio. Hey Groves a comienzos de 1900 ensaya diferentes metales, hace diseños para clavo retrógrado y habla de la importancia de la fluoroscopia en esta técnica.

Es Kuntscher entre 1930-40 quien presenta el clavo endomedular en V10 para luego refinar la técnica con la adición del fresado endomedular y técnica cerrada. Para 1968 publica el control de rotación y acortamiento con tornillos de bloqueo12 divulgado por Klemm. Los reforzamientos de dirección y localización de los tornillos de bloqueo se deben a Grosse y Kempf.

En los últimos años se han perfeccionado las técnicas del enclavijamiento y los trabajos investigativos de la AO: Brooker-Wills, Derby, Fishkin y Modny han contribuido a simplificar más la colocación de los clavos bloqueados, disminuyendo el tiempo de la irradiación, diseñando instrumentos que aumentan la precisión y facilitan la técnica del bloqueo y por ende obteniendo mejores resultados.

Pero todos estos avances siguen ligados a los postulados filosóficos de Kuntscher de: 1) Fijación adecuada de los fragmentos; 2) Enclavijamiento cerrado; 3) conservar las condiciones favorables bio9lógicas para la formación del callo; y 4) simplicidad en la técnica.

En 1970 cuando las placas de compresión competían con los clavos intramedulares, aparecen los trabajos de Huckstep, quien diseñó un dispositivo para facilitar compresión en el foco de fractura12.

Las placas de compresión también han evolucionado, se ha modificado su forma, para disminuir el contacto con el hueso y disminuir el riesgo y tiempo de la osteoporosis transitoria; el concepto de la reducción anatómica ha perdido su vigencia absoluta; y hoy en día hablamos de técnicas de reducción indirecta; con placa puente donde realizamos una reducción cerrada de la fractura; sin alterar la biología del foco de fractura; al igual, que en los enclavijamientos con técnica cerrada13.

Los clavos intramedulares fresados bloqueados son nuestra de primera opción en las fracturas diafisarias de fémur; los realizamos preferentemente en forma cerrada, excepto cuando la fractura lleva más de 10 días. Los recomendamos con precaución en pacientes politraumatizados, fracturas asociadas de columna y fracturas abiertas o cerradas con lesión vascular, ya que en estos casos la colocación del paciente en una mesa ortopédica con tracción puede aumentar la morbilidad. Actualmente los contraindicamos en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto y en estos casos está la alternativa de los clavos sólidos no fresados o las placas.

Los problemas de los enclavijamientos fresados asociados al embolismo pulmonar continúan vigentes; sin embargo, hoy en día se establece una diferencia importante entre el embolismo graso y el embolismo de la médula ósea14.

Todo enclavijamiento y/o fresado de la cavidad medular aumenta significantemente la presión intraósea lo que favorece la infiltración de sustancias promotoras de la coagulación, que se desprenden de la ruptura de los macrófagos, ocasionando que la grasa y los tromboxanos puedan pasar al torrente sanguíneo, es decir, siempre ocurre un embolismo de la médula ósea que se ha demostrado con los ecocardiogramas transesofágicos realizados en cirugía durante el fresado y los enclavijamientos.

Estas sustancias pueden precipitar o aumentar en algunos casos un síndrome de dificultad respiratoria, generalmente en pacientes politraumatizados, con contusiones pulmonares, sepsis o con hemoglobinas bajas14.

Ante el controvertido efecto del fresado del canal medular15, existen los clavos sólidos que no son fresados, muy versátiles; actualmente empezamos a utilizarlos, pero nuestra curva de aprendizaje y experiencia es pequeña. Los clavos sólidos no fresados, hecho a base de titanio, son de un diámetro menor a los clavos fresados, y dentro de sus propiedades se describe un incremento en resistencia, flexibilidad y biocompatibilidad.

Sin embargo, existen reportes en la literatura de una mayor fatiga del material de osteosíntesis cuando se utilizan clavos sólidos o no, de diámetro menor en facturas de la misma complejidad, en comparación con los clavos de mayor diámetro generalmente fresados16. Estos trabajos han permitido recomendar clavos de 12 mm de diámetro para las mujeres y de 13 mm para los hombres; considerando un riesgo potencialmente alto de ruptura cuando se utilizan clavos de diámetro menor16.

Hay diversas clasificaciones que nos permiten catalogar la gravedad y la complejidad de la fractura. Consideramos que la clasificación descrita por Winquist y Hansen20 de acuerdo al grado de conminución nos permite darnos una idea sobre la personalidad de la fractura y nos facilita la escogencia del implante.

Hasta hace 10 años el 100% de nuestros enclavijamientos los efectuábamos con clavos intramedulares no bloqueados fresados, reducción abierta de la fractura y nuestros resultados eran aceptables; hoy en día menos de 30% de nuestros enclavijamientos se hacen con este tipo de implantes y realmente en casos muy especiales: fracturas y realmente en casos muy especiales: fracturas Winquist Grado 0, I y II; cuando es materialmente imposible que el paciente, su familia o la institución consigan el clavo bloqueado.

Además, por tradición y falta de un instrumental adecuado continuamos desarrollando esta técnica abierta, ya que la mayoría de estas fracturas se estabilizan tardíamente después de los 10 días.

La placa de compresión la indicamos en pacientes politraumatizados; que requieren una fijación rápida por sus condiciones hemodinámicas y representan fracturas Winquist Grado 0, I o II. También en pacientes con cuadro de dificultad respiratoria. En este tipo de paciente con fracturas Winquist Grado III o IV preferimos colocar una placa puente con la técnica de la reducción indirecta para respetar la biología del foco de fractura.

La fijación externa la indicamos para pacientes en estado crítico, como un método transitorio de fijación, y en las fracturas expuestas Grado III con o sin infección.

Una vez analizado lo anterior, escogemos el material de osteosíntesis que vamos a emplear de acuerdo a la disponibilidad de éste en el medio, recordando que hay implantes con mayor porcentaje de éxito y con un ,menor número de complicaciones con técnica cerrada que reporta tasas de unión del 99% y bajas tasas de complicaciones incluso en fracturas abiertas manejadas tempranamente. Sin embargo, hay fracturas que por sus características o por las condiciones del paciente o del medio requieren un manejo con otro tipo de implante.

En años anteriores hemos desarrollado trabajos sobre el tratamiento de las fracturas diafisiarias de fémur, con fijación externa y osteosíntesis con clavos intramedulares bloqueados y placa puente con resultados favorables.

En la actualidad tanto los clavos centromedulares como las placas han evolucionado en diseño, indicaciones, y la técnica de colocación de los diferentes implantes se ha perfeccionado. Nuestra meta es analizar nuestra propia experiencia. Concientizarnos de algunas de nuestras limitaciones, para que éstas se conviertan en exigencias de calidad.

Clasificación de Winquist

0: No hay conminución. Do fragmentos únicamente.
I: Fragmento óseo adicional insignificante; muy pequeño.
II: Fractura conminuta con un fragmento en mariposa más grande, menor al 50% del perímetro del hueso.
III: Fractura conminuta con un fragmento mayor del 50% del perímetro del fémur.

Materiales y métodos

Resultados

Durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1997, ingresaron al departamento de Ortopedia y Traumatología del HUV (sección Urgencias), 646 pacientes con fracturas de la diáfisis femoral; de este total fue posible analizar y seguir a 400 pacientes con 408 fracturas femorales, con distribución por sexo de 216 hombres (65%) y 139 mujeres (35%), 58% afectando el fémur izquierdo y más distribución poblacional joven (tabla 1).

Tabla 1. DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO

Edad	Femenino	Masculino	Total
14-19 20-29 30-39 40-49 > 50	26 52 37 11 13	47 90 81 17 26	73 142 118 28 39
Total	139	261	400

Las causas de fracturas (gráfica 1) son principalmente accidente automotor y arma de fuego.

ETIOLOGIA DEL TRAUMA

Se encontraron 9 fracturas ipsilaterales de cadera (2%) y 52 pacientes (13%) presentaban fracturas en otro hueso. Llama la atención el número de pacientes politraumatizados que llegó a 117 (30%). Como resultado del tipo de trauma, 101 pacientes (25%) fueron expuestas.

Utilizando la clasificación de Winquist 0 (11%); Winquist I en 56 casos (13%); Winquist II en 71 casos (17%); Winquist III en 140 casos (34%); Winquist IV en 107 casos (25%).

Tiempo promedio entre el trauma y la cirugía: 8 días.

PORCENTAJE DE FRACTURAS EXPUESTAS VS. CERRADAS

Se realizó reducción cerrada con clavos intramedulares bloqueados, placa puente o fijación externa en 208 (51%). En todos los clavos intramedulares no bloqueados la reducción fue abierta, la distribución de acuerdo al implante la vemos en la tabla 2.

Tabla 2. IMPLANTE VS. TIPO DE REDUCCIÓN

Tipo de Implante	Número total del implante	Reducción abierta	Reducción cerrada
C. Bloqueado C. No bloqueado Placa puente Placa compres. Fijador externo	168 118 39 37 46	17 (10%) 118 (100%) 0(0) 37 (100%) 36 (78%)	151 (90%) 0 (0) 39 (100%) 0 (0) 10 (22%)
Total	408	208 (51%)	200 (49%)

 

El tipo de implante más usado fue el clavo intramedular bloqueado universal AO y el clavo de Grosse-Kempf en 168 casos (42%), seguido por el clavo intramedular no bloqueado clásico de Kuntscher con 118 casos (29%), como lo muestra la gráfica 3.

Con referencia a las placas de compresión se utilizó siempre la placa ancha de 9 a 12 agujeros tomando al menos 8 corticales en cada fragmento óseo en los casos de reducción abierta; en los casos en los cuales se realizó una reducción cerrada con técnica indirecta (placa puente) utilizamos placa de compresión ancha de 14 a 18 agujeros tomando al menos 7 corticales en cada fragmento.

La fijación externa se realizó con tutores nacionales tipo Meola o Sardi, colocando siempre 6 clavos de Schanz; tres en cada fragmento. Se acepta que estos son muy limitados para realizar compresión y dinamización con imposibilidad de realizar un transporte óseo.

TIPO DE IMPLANTE