|Jueves, agosto 21, 2014

Tratamiento: Lesiones Agudas de los Tendones Flexores  

El tratamiento de los tendones flexores en el mano es quirúrgico. De acuerdo a los estudios de anatomía, vascularización, nutrición, cicatrización y rehabilitación los conceptos iniciales de reparación tendinosa incluyendo la idea de Boyes de no reparar primariamente en la zona 2 o “tierra de nadie”, no se consideran adecuados. El cirujano hoy en día debe tener en cuenta la vía de abordaje; utilización de lupas y la técnica “atraumática” para disminuir el microtrauma quirúrgico que puede inducir adherencias; la escogencia de la sutura y técnica de anudado tanto en la sutura central como epitendinosa; la reparación o reconstrucción del túnel osteofibroso; la necesidad de reparar los vasos colaterales y las técnicas de movilización precoz dirigida, por todas estas razones la reparación de los tendones flexores debe ser realizada por cirujanos que estén al tanto y entrenados en esta meticulosa cirugía.

Abordaje

La vía de abordaje debe permitir un acceso adecuado a los extremos tendinosos y estructuras nuerovasculares y no cruzar los pliegues palmares en forma perpendicular porque llevarán a cicatrices retráctiles. Se utilizan abordajes en zigzag o de Brunner o incisiones mediolaterales.

Las maniobras a ciegas en el canal digital producen lesiones que inducen adherencias, que pueden influir negativamente en el deslizamiento final de los tendones; por esta razón se debe identificar la ubicación de los extremos tendinosos y acercarlos en una forma atraumática utilizando ayudas como sondas para acercarlos, contrain-cisiones y agujas para fijarlos y poder realizar una tenorrafia sin tensión. (Figuras 2 y 3). La excisión de poleas está contraindicada especialmente de A2 y A4 y deben ser reconstruidas cuando el trauma o la cirugía las ha lesionado.

 Recuperación del muñón

Fig. 2. Recuperación del muñón proximal del tendón de la palma
con sonda en lesión de la zona 2.

Recuperación del muñón

Fig. 3. Afrontamiento de los extremos tendinosos para la sutura

Suturas

Aunque la resistencia de la sutura en sí misma contribuye a la reparación del tendón, tal vez la técncia misma de sutura influye más en la resistencia, la orientación longitudinal de las fibras tendinosas hace que una sutura traidicional, como la que se utiliza en la piel no resista la más mínima tensión y el hilo desgarre las fibras perdiéndose la reparación. Debido a estas características anatómicas se han diseñado varios tipos de sutura para aumentar la presa de la misma en el tendón y que pueda resistir las fuerzas tensiles, que en el período postoperatorio inmediato toda la resistencia recaiga sobre la sutura, hasta algún momento entre la tercera y sexta semana cuando el tendón reparado va haciéndose cargo de soportar la resistencia tensil. En cuanto a la técnica misma aunque hay suturas muy resistentes como el trenzado entre los extremos tendinosos, no es práctico en las reparaciones agudas en los dedos y la mano y se reservan para reparaciones secundarias como injertos o transferencias, las suturas ideadas por Bunnell (en zigzag), o Kessler son las mas resistentes para ser utilizadas en los dedos, sin embargo, la de Bunnell produce un efecto de “estrangulamiento” de la microcirculación del tendón y un efecto de “acordeón” que la puede hacer más bultosa, por lo que la sutura de Kessler es la más favorecida actualmente. Estudios de laboratorio han comprobado que al pasar cuatro suturas centrales y una epitendinosa cruzada aumentan grandemente la resistencia tensil inicial del reparo por lo que la técnica recomendada actualmente incluye dos suturas centrales de Kessler con prolene o ethibond 4-0 y una sutura epitendinosa continua cruzada con prolene 6-0 utilizando en ambos casos agujas vasculares. (Figura 4).

Tenorrafia. Protocolo de Strickland. (Indiana)

Fig. 4. Tenorrafia. Protocolo de Strickland. (Indiana) 11.

Aunque el acero es la sutura más resistente, su difícil manejo y la prominencia de los nudos lo hacen perder favor. Las suturas absorbibles se vuelven muy débiles antes de que el tendón tenga una resistencia adecuada y la reacción inflamatoria necesaria para su reabsorción produce mayores adherencias. En el momento actual, en nuestro medio, las suturas no absorbibles monofilamento como el prolene o mejor aún trenzadas como el ethibond o tycron, estos últimos con menor elasticidad lo cual disminuye la brecha en la movilización temprana, son los materiales que tienen una mayor acogida por los cirujanos. Últimamente se está recomendando el uso de PDS para la reparación tendinosa con buenos resultados. Las técnicas de reparación menos traumáticas permiten el cierre del túnel osteofibroso con prolene 6-0, lo cual actúa no sólo como una barrera mecánica que bloquea las adherencias del tendón con tejidos extra-sinoviales, sino que restablece la circulación de líquido sinovial favoreciendo la nutrición de los extremos tendinosos y por consiguiente la cicatrización intrínseca. (Figuras 5 y 6).

Cierre de las poleas con sutura 6-0Cierre de las poleas con sutura 6-0
Fig. 5 y 6. Cierre de las poleas con sutura 6-0.

Lesiones parciales

Las lesiones parciales generan una reacción fibroblástica que puede constituir “nódulos” creando un fenómeno de dedo en resorte o un bloqueo completo de la movilidad. En otros casos, sobre todo en lesiones mayores del 75% la posibilidad de ruptura completa con un esfuerzo es grande y por esto, la conducta recomendada es repararlas con una sutura epitendinosa cuando la lesión es menor y en las mayores hacer una sutura completa con anudado central y epitendinoso y establecer un plan de rehabilitación como en una lesión completa.

Pérdida de sustancia

En las pérdidas de sustancia tendinosa es recomendable hacer una cirugía de injerto tendinoso en dos etapas colocando inicialmente tubos de silastic y procurando reconstruir los elementos fundamentales del túnel osteofibroso y en un segundo tiempo la colocación del injerto tendinoso.

Rehabilitación

En el postoperatorio inmediato el paciente con reparación de los tendones flexores se inmoviliza con una férula dorsal de yeso desde el tercio proximal del antebrazo hasta el final de los dedos y que le deja la muñeca e 40° de flexión palmar y las articulaciones metacarpofalángicas en 90° y las articulaciones interfalángicas en extensión. Ya ha sido demostrado en una forma fehaciente la bondad de la movilidad precoz sobre la cicatrización, la resistencia tensil y el deslizamiento final de la reparación tendinosa. De tal manera que la total inmovilización protectora de la sutura solamente se utiliza en casos especiales como niños o personas discapacitadas que no puedan comprender o colaborar con las instrucciones de raabilitación, aunque en algunos de estos casos la movilidad pasiva protegida por la terapeuta de mano puede ser realizada. Actualmente se utilizan los protocolos de movilidad de extensión activa protegida (Kleinert), movilidad pasiva protegida (Durán), una combinación de ambas (protocolos del Hospital Militar Central de Bogotá o de Washington) (Figuras 7 y 8) y últimamente la movilidad activa de flexión protegida (protocolos de la Clínica Mayo y de Indiana. La descripción de los diversos protocolos se hace en una revisión posterior.

            Rehabilitación férula dinámica de Kleinert                   Rehabilitación flexión pasiva de interfalángicas
Figura 7. Rehabilitación férula dinámica de Kleinert modificada
en Hospital Militar Central de Bogotá.
      Fig. 8. Rehabilitación flexión pasiva de interfalángicas

Evaluación de resultados

La evaluación de resultados siempre genera controversia, se ha utilizado desde la distancia uña-palma, hasta la medición de grados totales de movimiento menos los déficit de extensión. Strickland considera que la articulación metacarpofalángica no está directamente afectada por la reparación de los tendones flexores y evalúa los resultados con las articulaciones interfalángica proximal y distal comparándolas en porcentaje con la función del dedo contralateral. Siendo la flexión activa total de las articulaciones interfalángicas 100° + 75° = 175°. En un dedo lesionado se resta el déficit de extensión de cada articulación. Siendo entonces la movilidad activa total del dedo (MAT) los arcos de flexión activa menos el déficit de extensión y esto se compara porcentualmente con el dedo contralateral y nos da un resultado de función. Así: MAT/175 x 100 = % de movilidad de las articulaciones interfalángicas del dedo lesionado. Se clasifican los resultados en cuatro categorías para la evaluación final de resultados:

 

Strickland

Gelberman

Excelente
Bueno
Regular
Pobre
75% a 100% (131° a 175°)
50% a 74% (87° a 130°)
25% a 49% (43° a 86°)
0% a 24% (0° a 42°)
85% a 100 %(>150°)
70% a 84%(125° a 149°)
50% a 69%(90° a 124°)
0% a 50% (< 90°)

También recordar para la evaluación la distancia uña – palma y uña – mesa.

La cirugía de las lesiones traumáticas agudas de los tendones flexores debe ser realizada de urgencia en especial si hay lesiones neuro-vasculares asociadas por un cirujano entrenado en estos meticulosos procedimientos. En la mayoría de los casos se puede obtener un resultado funcional útil siempre que se sigan los pasos mencionados en este escrito y un plan de re-ha-bilitación estricto con las férulas y ejercicios controlados por una terapeuta de mano. Los resultados son impredecibles cuando hay lesiones contusas o severas que dejan un lecho desfa-vorable. En todos los casos es indispensable la educación del paciente para que se integre en una forma efectiva en el equipo de tratamiento. (Figura 9).

Flexión activa postoperatoria a los 5 meses

Fig. 9. Flexión activa postoperatoria a los 5 meses

Bibliografía

1. Canon N., Strickland J. Therapy following flexor tendon surgery, Hand Clinics, Feb. 1985,147-166.
2. Gelberman R., Manske P. Factors influencing flexor tendon adhesions. Hand Clinics. Feb. 1985, 35-42.
3. Hunter J., Schneider L., Mackin E. Tendon Surgery in the hand. The C.V. Mosby company 1987.
4. Ketchum L. Suture materials and suture techniques used in tendon repair, Hand Clinics Feb. 1985, 43-54.
5. Leddy J. Flexor tendons – Acute injuries. in Operative Hand Surgery. Green D.P. editor. Churchill-Livingstone. 1993, 1823-1851.
6. Lister G. Indications and techniques of the flexor tendon sheath, Hand Clinics Feb.1985, 85-96.
7. Manske P., Lesker P. Flexor tendon nutrition. Hand Clinics. Feb. 1985, 13-24.
8. Manske P. Gelberman R., Lesker P. Flexor tendon healing. Hand Clinics. Feb. 1985, 25-34.
9. Merle M. Lesiones de los tendones flexores, en Mano Traumática Urgencias. Merle M., Dautel g., Loda G. editores.Masson 1993, 179-196.
10. Strickland J.W. Flexor tendon injuries: I. Foundations of treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 44-54.
11. Strickland J.W. Flexor tendon injuries: II. Operative technique. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 55-62.

Agudas de los Tendones Triple

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