|Sábado, octubre 25, 2014

Planeación Preoperatoria e Intraoperatoria de los Remplazos Articulares de la Cadera  

Dr. Adolfo Llinás*
Dr. Eusebio J. Cadena**
Dr. José Navas***

* Investigador, Fundación Banco de Huesos Cosme y Damián y Centro de Estudios e
Información en Salud —CEIS, Departamento de Ortopedia, Fundación Santa Fe de Bogotá. Santa Fe de Bogotá, Colombia
** Profesor titular, Universidad Autonoma de Bucaramanga. Clínica Carlos Ardila Lulle.
Profesor titular, Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Pontificia Universidad Javeriana. Ortopedista adscrito de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
*** Director Fundación Banco de Huesos Cosme y Damián. Profesor titular del Departamento de
Ortopedia y Traumatología de la Pontificia Universidad Javeriana, Santa Fe de Bogotá.
Ortopedista Asociado, Santa Fe de Bogotá, Colombia.

La cirugía de remplazo total de la cadera ha evolucionado hasta convertirse en un procedimiento que requiere precisión. Existen criterios claros que determinan las medidas y tamaños ideales de cada uno de los elementos involucrados en la reconstrucción, por ejemplo, los componentes protésicos, las luces de las interfaces, el espesor del cemento, la relación artículo-trocantérica, el ángulo cérvico-diafisiario y muchos otros1, 2, 3, 9. Además, ha sido demostrado que si el cirujano se ciñe a estos valores, obtendrá una mejor probabilidad de supervivencia del implante5, 10.

Imágenes Diagnósticas

Radiografías

Es indispensable que las radiografías preoperatorias sean tomadas con control de magnificación, para permitirle al cirujano planear la cirugía con precisión. Para este fin, el tubo del equipo de rayos X debe estar a un metro de distancia del paciente y el controlador de magnificación colocado a la altura de la cara externa o interna del fémur,para la radiografía anteroposterior, y sobre la cara anterior o posterior del fémur, para la radiografía lateral. Si el magnificador no se coloca a la altura del fémur en cualquiera de las proyecciones, su magnificación no corresponderá a la del hueso e introducirá errores adicionales en las medidas preoperatorias. Lo mismo sucederá si no se coloca el magnificador paralelo al fémur, ya que su oblicuidad con relación a la placa de rayos X lo hará parecer más corto de lo que es, en las radiografías.

La mayoría de los remplazos primarios se pueden emprender con una radiografía anteropos-terior y una lateral de las caderas. Utilizamos una radiografía anteroposterior de la pelvis en la cual el 1/4 superior de la misma se encuentra excluida. Es decir, se excluye la región correspondiente a las crestas ilíacas para, en cambio, incluir la mitad proximal de los fémures. Las crestas ilíacas rara vez son de utilidad en el planeamiento preoperatorio, en cambio, es indispensable visualizar la mitad proximal del fémur.

Las extremidades inferiores deben estar en 15 grados de rotación interna al tomar las radiografías para poder visualizar la relación artículo-trocanterica real. Si se omite este paso, la anteversión femoral fisiológica producirá la imagen falsa de que la relación artículo-trocantérica es positiva, es decir, valga, y el cirujano cometerá el error de reconstruir la cadera con una longitud mayor que la fisiológica. Con frecuencia es difícil obtener una rotación interna de 15 grados en una cadera patológica. En estos casos se puede utilizar las medidas de la cadera sana, si ésta guarda similitud con la cadera patológica. Cuando existe una deformidad severa que hace que las caderas no sean comparables, omitimos este paso y establecemos la relación artículo-trocantérica durante la cirugía, antes de realizar la osteotomía del cuello femoral.

La vista lateral del fémur la obtenemos utilizando la proyección de Lowenstein (table-down lateral)(Figura 1)7. Se coloca el paciente casi en decúbito lateral sobre la cadera de interés, con la rodilla y cadera en flexión de 90 grados. La extremidad sana se extiende y el rayo entra perpendicular al fémur proximal y a la mesa radiológica.

Posición del paciente en la mesa de rayos X

Fig 1. Posición del paciente en la mesa de rayos X requerida para obtener la proyección de Lowenstein.

Tomografía axial computarizada

Reservamos la tomografía axial compu-tarizada para el pequeño subgrupo de pacientes que tenga una distorsión severa acetabular o femoral. En el acetábulo, la utilizamos en pacientes con secuelas de luxación congénita de las caderas o de fracturas. Con la tomografía medimos la profundidad del fondo acetabular y evaluamos la continencia del anillo acetabular. Al conocer la reserva ósea del fondo acetabular y la localización de los defectos segmentarios del anillo, podemos determinar desde el preoperatorio si se requiere un aloinjerto.

Usamos tomografía axial computarizada en el fémur cuando existen deformidades femorales proximales primarias o secundarias a osteo-tomías, luxación congénita o fracturas. Los cortes transversales sucesivos permiten evaluar en detalle la forma y calibre del canal medular y aumenta la certeza de que la prótesis seleccionada se adapte al mismo.

Plantillas

Las radiografías deben ser medidas utilizando reglas magnificadas que coincidan con la magnificación de las ra diografías. Es característico que la magnificación de las radiografías oscile entre 10% y 20%. Por esta razón, las plantillas proporcionadas por los fabricantes de prótesis generalmente se encuentran magnificadas en estas magnitudes. En Latinoamérica es práctica común la de fotocopiar las plantillas para reducir el costo de su distribución. Esto resulta generalmente en una magnificación o reducción de los perfiles de las prótesis, que si bien no es aparente a simple vista, tiene un efecto nefasto sobre la planeación preoperatoria.

Planeamiento

Acetábulo

Tamaño e Inclinación

En la radiografía anteroposterior de la pelvis se marca en ambas caderas el borde acetabular supero-externo, la gota de lágrima y el centro de rotación de la cabeza femoral. Además, se traza una línea tangente a ambas tuberosidades isquiáticas y una línea a 40 grados que conecte el reborde acetabular supero-externo con la línea bi-isquiática. Está línea determinará la inclinación de la plantilla acetabular. Se procede a buscar la circunferencia del templete acetabular que más se asemeje al radio de curvatura definido por la placa subcondral acetabular. Se utilizan como puntos de referencia el borde acetabular supero-externo y la porción más externa de la gota de lágrima (Figura 2).

Radiografía anteroposterior de la pelvis

Fig 2. En la radiografía anteroposterior de la pelvis se debe identificar el borde acetabular supero-externo (1), la gota de lágrima (2), y el centro de rotación de la cabeza femoral (3).
Se debe trazar una línea biisquiática (4) y una línea 40 grados que conecte el borde acetabular supero-externo a la anterior (5)
.

Cuando se identifique el tamaño e inclinación acetabular adecuado, se debe verificar que el centro de rotación de la copa acetabular coincida con el de la cadera. En caso de que no sea posible hacerlos coincidir, se debe tener en cuenta esta desviación de la anatomía para intentar su corrección posteriormente al planear la reconstrucción femoral. El ejercicio de búsqueda del tamaño ideal de la copa debe realizarse inicialmente en el acetábulo sano y pos teriormente en el patológico.

En acetábulos no cementados, preseleccio-namos el diámetro de copa que coincida con el radio de curvatura de la placa subcondral acetabular. En acetábulos cementados, tomamos esta medida y restamos a ella seis milímetros, con el objeto de permitir lugar para espaciadores de cemento de tres milímetros y el cemento mismo.

Fémur

Determinación de longitud

Es necesario asegurarse que en las radiografías de la pelvis, ambas caderas se encuentren en posición neutra en cuanto a abducción y aducción y que los fémures tengan una rotación interna similar. De lo contrario, se producirán imágenes aparentes de aumento o disminución de longitud por oblicuidad de los fémures o por cambios de la altura del trocánter menor.

La medición de discrepancias de longitud se establecen utilizando los puntos donde una línea bi-isquiática intercepta los trocánteres menores (Figura 2). La medición debe hacerse utilizando una regla con la magnificación pertinente a la radiografía. Es indispensable considerar las diferencias en longitud que pueden existir en las extremidades inferiores que no estén contempladas en los límites de la radiografía. En caso de existir una discrepancia de longitud que requiera compensación, esto se hace más adelante, cuando se decida la altura del corte del cuello femoral.

Determinación del tamaño del tallo femoral

Para obtener una aproximación rápida al tamaño ideal de vástago femoral, se debe tomar la medida de la región más angosta del canal medular en la radiografía lateral y anteroposterior del fémur. El tamaño de las prótesis no cementadas generalmente se asemejan al de este número. Pueden ser de uno o dos milímetros mayores cuando el cirujano desea reclutar un mayor contacto cortical para la prótesis, es decir, ampliar la región ístmica del fémur. Por el contrario, puede ser un par de milímetros menor a esta medida, cuando la curvatura del fémur no permita el procedimiento anterior, obligando al cirujano a aceptar un contacto cortical en tres puntos. Esto varía dependiendo de las características de cada uno de los diseños de las prótesis. Cuando utilizamos prótesis cementadas, utilizamos plantillas de 4 a 6 milímetros más angostas que el diámetro del canal medular en su región más estrecha, para dar lugar al cemento.

Identificación de la relación artículo-trocantérica

En la radiografía anteroposterior de la pelvis, se traza una línea a través del eje longitudinal del fémur (línea axial femoral). Perpendicular a esta se traza una segunda línea, tangente al borde superior más prominente del trocánter mayor y extendida hasta la cabeza femoral (línea artículo-trocantérica) (Figura 3). Cuando esta segunda línea pasa a través del centro de giro de la cabeza femoral, se considera que la relación artículo-trocantérica es neutra. Cuando pasa por encima del centro de rotación de la cabeza femoral, esta relación se denomina negativa. Cuando pasa por debajo del centro de rotación de la cabeza, se denomina positiva (Figura 4).

Relación artículo-trocantérica neutra Relaciones artículo-troncatérica neutra.
Fig. 3 Relación artículo-trocantérica neutra  Fig. 4 Relaciones artículo-troncatérica neutra.

Determinación de la altura del corte del cuello femoral

Se toma la plantilla que ha sido seleccionada previamente de acuerdo al diámetro del canal medular y se alinea el eje del tallo femoral con la línea axial femoral. Se desliza la plantilla hacia proximal o distal hasta que el centro de giro de la cabeza femoral de la plantilla coincida con la línea de centro de giro de la cabeza femoral. Si se quiere alargar o acortar la extremidad a expensas del componente femoral, el centro de giro de la plantilla debe colocarse proximal o distalmente a la línea de centro de giro de la cabeza femoral, respectivamente, de acuerdo a la medida deseada. Finalmente, se marca el lugar indicado por el collar del tallo como la altura del corte del cuello femoral. Típicamente, ésta se encuentra aproximadamente un centímetro por encima del trocánter menor.

Si el centro de giro de la plantilla coincide con el de la cadera del paciente, la reconstrucción no alterará la distancia que existe entre la línea axial femoral y el centro de giro de la cadera (offset). En cambio, si el centro de giro de la plantilla se encuentra externo o interno al de la cadera, el offset disminuirá, o aumentará. Es usual que cambios de más o menos un centímetro no tengan repercusiones para el paciente, ni presenten problemas técnicos para el cirujano. Sin embargo, cuando el offset disminuye más de un centímetro, existe laxitud de los tejidos blandos que puede tornar la cadera inestable. Esta laxitud no debe confundirse con acortamiento. Es fácil malin-terpretar este hallazgo intraoperatorio y tratar de corregirlo aumentando la longitud de la extremidad. Si el offset aumenta más de un centímetro, la cadera es difícil de reducir y puede malinter-pretarse como un signo intraoperatorio de exceso de longitud. Además, la sutura de la fascia lata será difícil como consecuencia de el aumento de la prominencia del trocánter mayor.

Vol.11 No.3 Octubre Búsqueda de Concordancia

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