Aplicación del Concepto de Reducción Indirecta y Osteosíntesis con Placa, en Fracturas Conminutas del Fémur
Experiencia y Resultados
César Rocha L.M.D., *
Gonzalo Revéis Z.,M.D., **
Jaime Quintero L., M.D. ***
Rodrigo Pesantez Hoyos, M.D. ****
* Ortopedista y traumatólogo, Flinders Medical Center.
Adelaide, Australia.
** Profesor asistente Universidad del Rosario, Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Regional de Kennedy, Bogotá.
*** Profesor asistente de Ortopedia y traumatología, Departamento de
Ortopedia y Traumatología, Hospital Clínica San Rafael, Bogotá.
**** Instructor de ortopedia y traumatología, Universidad del Rosario,
Hospital de san José, Bogotá.
Introducción
El tratamiento de elección en las fracturas diafisiarias conminutas de fémur es el enclavijamiento intramedular cerrado bloqueado 5,7,8,9,19,20,21,22,23,24,26,27,35. Sin embargo, algunos estudios han demostrado un aumento en la incidencia de complicaciones pulmonares con el uso de clavos intramedulares, especialmente en pacientes politraumatizados con contusión o trauma de tórax 4,14,21,26,29,30,31,36.
Existen también otras situaciones clínicas en las cuales el enclavijamiento puede estar asociado a dificultades técnicas como son: fracturas ipsilaterales de cuello y fémur, lesiones asociadas pélvicas o de columna, lesiones por arma de fuego, heridas vasculares, etc.
El principio clásico de reducción anatómica con placa ha evolucionado hacia los conceptos de reducción indirecta (reducción bajo tracción, uso de distractores, alineamiento sin interferir con fragmentos intermedios) y fijación “biológica” (mínima devascularización cortical, “puenteo” de la comunicación, nuevos diseños y materiales).
En el caso de fracturas diafisiarias con conminución se define actualmente la “reducción anatómica” como la restitución de la longitud, ejes y rotación del miembro afectado la cual puede obtenerse en forma similar con los enclavijamientos con bloqueo, especialmente con la utilización de clavos de segunda (fresados, bloqueados) y tercera generación (sólidos, sin fresado, bloqueados).
Las dificultades técnicas descritas anteriormente para el enclavijamiento endomedular y los nuevos métodos de “fijación Biológica” con placas han renovado el interés en la literatura en la indicación de fijación con placas en casos seleccionados de fracturas diafisiarias conminutas de fémur utilizando la técnica de “placa de puente” 2, 3,10,12,14,13,15,16,18,25,27,34.
A partir de 1989 se inició la aplicación de este concepto de reducción indirecta y fijación con placa en puente en casos seleccionados de fracturas conminutas del fémur del adulto en dos centros hospitalarios (Hospital Clínica San Rafael y Hospital Regional de Kennedy) de Santa fe de Bogotá. En el presente trabajo se analizan los resultados de los pacientes tratados con este método.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos, en Servicios de Ortopedia y Traumatología de los Hospitales Clínica San Rafael y Regional de Kennedy, de Santafé de Bogotá.
Se incluyen 29 pacientes con fracturas conminutas de fémur, tratados entre enero de 1989 y marzo de 1995, a quienes se les realizó la técnica de reducción indirecta y fijación con placa de puente, con un seguimiento mínimo de 6 meses.
Se encontraron 29 pacientes con 30 fracturas (un paciente con fractura bilateral). Veintidós pacientes fueron hombres (76%), y 7 mujeres(24%). Veinte (68.9%) fueron derechas, ocho izquierdas (27.5%) y una bilateral (3.4%).
En la distribución por grupos de edad se encontraron 6 pacientes entre los 15 y 20 años (20.7%), 5 entre los 20 y 25 años (17.2%), 4 entre los 25 y 30 años (13.7%), 5 entre los 30 y 35 años (17.2%), 4 entre los 35 y 40 años (13.7%), 2 entre los 40 y 45 años (6.9%), 1 entre los 45 y 50 años (3,4%) y dos mayores de 50 años (6.9%). Tabla1.
Tabla 1.
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EDAD |
MASCULINO |
FEMENINO |
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n |
% |
n |
% |
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|
15-20 |
4 |
13.8 |
2 |
6.9 |
En cuanto al mecanismo de trauma el 46% fue por accidente automovilístico, el 40% por heridas por proyectil de arma de fuego, el 7% por caída de altura, y el 7% por trauma contundente.
La localización de la fractura fue la siguiente: 16 diafisiarias (53.3%), 10 subtrocantéricas (33.3%), y 4 supracondíleas (13.3%). De acuerdo a la clasificación de la AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) se distribuyeron en: 32B3 tres fracturas (10%), 32C1 nueve fracturas(30%), 32C2 una fractura (3,3%), 33ª3 una fractura (3,3%) y 33C2 dos fracturas (6,6%). Según la clasificación de Winquist se dividieron en: 5 fracturas tipo HI 25 tipo IV.
Trece (13) fracturas fueron abiertas, siendo diez fracturas tipo IIIA, una IIIB, y dos IIIC; estas últimas requirieron exploración y reconstrucción de vasos femorales.
El tratamiento inicial fue tracción esquelética quince pacientes (53.2%), tracción cutánea en ocho, fijación externa en uno, y cinco fueron operados inmediatamente.
La técnica quirúrgica incluyó un planeamiento preoperatorio para determinar la longitud y el tipo de implante a utilizar así como el manejo de las lesiones asociadas. Los pacientes fueron colocados en posición decúbito supino, en mesa convencional, y ambas extremidades inferiores fueron preparadas con campos quirúrgicos para facilitar la determinación de la restitución de la longitud y ejes.
Se utilizaron dos tipos de abordajes: En segmentos diafisiarios medios se realizó la técnica de doble incisión proximal y distal deslizando la placa subfascialmente, fijándola en el segmento proximal y realizando una reducción indirecta bajo tracción o con la ayuda de distractor femoral.
Fijación provisional en el segmento distal con un tornillo o pinza reductora y radiografía de control AP y Lateral. Fijación definitiva con 4 tornillos proximales y distales. Fig.1.
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Fig.1 Paciente J.G., 38 años. Fractura diafisiaria conminuta, reducción cerrada y alineamiento con distractor.
Para segmentos diafisiarios proximales o distales, se realizo una única incisión hasta la fascia, fijación proximal con tornillo DCS o preparación de canal con escoplo para placa condílea de 95°. Reducción indirecta con tracción manual., distractor o tensor y radiografías de control. Fijación definitiva con 4 tornillos corticales distales.
Cierre de herida en forma habitual. Postoperatorio funcional. Inicio de carga parcial entre 2 y 4 emanas. Carga progresiva entre 4 y 12 semanas. Carga total a partir de 3 ó 4 mes. La e incorporación laboral se inició entre el 3 y 8 mes, con un promedio de 5 meses.
Los implantes utilizados fueron catorce placas DCP de 4.5 mm. Anchas (48.3%), siete DCS (24.1%), y ocho placas condíleas de 95 grados (27.6%). LA longitud del implante fue de doce orificios en quince pacientes (51.7%), dieciséis orificios en siete pacientes (24.1%) y dieciocho orificios en dos pacientes (6.9%). El número de tornillos usados en promedio son 4 proximales y 4 distales para las placas rectas.
Resultados
De las treinta fracturas iniciales, ocho (26%) no tuvieron un seguimiento completo. De las veintidós restantes, dieciocho (81.5%) consolidaron sin complicaciones en un promedio de 20 semanas (12-52 semanas), Fig. 2,
Tres fracturas de (14%) presentaron aflojamiento del material, en uno en forma precoz y en dos por retardo de consolidación que requirieron de una revisión con injertos óseos. Un caso (4.5%) requirió un procedimiento adicional (injertos de cresta iliaca) a los 109 meses, logrando posteriormente la consolidación.
Fig. 2 Paciente J.G., 38 años. Consolidación con callo y remodelación a las 38 semanas.
Un caso tratado previamente con fijador externo presentó infección profunda, la cual fue tratada con drenajes, curaciones y antibiótico terapia. LA fractura evoluciono hacia la consolidación.
Un paciente con fractura bilateral presentó síndrome de embolia grasa que requirió tratamiento médico en la unidad de cuidados intensivos.
Cuatro pacientes (13.8%) presentaron a acortamiento de 1 cm. 2 pacientes (6.9%) presentaron acortamiento de entre 1 y 2 cm. Y en tres pacientes (10.3%) se observó una discrepancia de 2 a 3 cm.
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