Cuando Utilizar este Diseño: Diseños Básicos en Investigación Clínica

1. Cuando no sea ética una intervención.
2. Cuando se buscan causas.
3. Útil para aclarar el curso de una enfermedad.
4. Calcula el riesgo relativo (directo).
5. Puede utilizarse para definir la incidencia.
6. Útil para estudiar varias variables de desenlace.

El riego relativo hace referencia a la posibilidad de enfermarse dado que se está expuesto.

Para calcular el riesgo relativo se utiliza una tabla de 2 x 2 de la siguiente manera:

	Enfermos	No enfermos
Expuestos	a	b
No expuestos	c	d

Riesgo Relativo	=	a / a + b
		c / c + d

Para dar un ejemplo de cómo calcular el riesgo relativo, tomemos dos cohortes de niños recién nacidos, un grupo con asfixia perinatal y el otro no. Se siguen en el tiempo y se determina la incidencia de parális cerebral a los 5 años (todas las cifras son hipotéticas):

	Niños con PC	Niños Sanos
Apgar bajo a los 10′	10	90
Apgar normal	1	99

Riesgo Relativo	=	a / a + b	=	10 / 10 + 90 = 10
		c / c + d		1 / 1 + 99

 

Esto querría decir que un niño con asfixia perinatal tendría 10 veces más posibilidades de desarrollar PC en la infancia que un niño con apagar normal.

Cuando no

1. Desenlace raro.
2. Enfermedades de latencia larga.
3. Verdaderas limitaciones económicas o logísticas.

Ventajas

1. Sigue la lógica clínica.
2. No hay sesgos en la identificación de la exposición.

Desventajas

1. Costosos y prolongados.
2. Tamaño de muestra grande.
3. Índice alto de deserción (mayor entre más largo sea el seguimiento).
4. En estudios largos los avances en métodos diagnósticos o de tratamiento podrían hacer obsoleto el objetivo inicial.

Estudios Experimentales

Los estudios experimentales proporcionan la evidencia científica más fuerte posible. Esto se logra gracias a que es el investigador quien de-cide la asignación de los sujetos y el tipo de in-tervención que se realizará. Los experimentos clínicos se usan principalmente para comparar y determinar eficacia y/o seguridad de diferentes tratamientos (drogas, cirugías, fisioterapia, etc.).

Aunque mencionamos en la clasificación inicial. Tabla 1, dos tipos de experimentos clínicos: controlados y no controlados, vamos a hacer referencia básicamente a los primeros. La necesidad de un grupo control es fundamental

si se quiere hacer un experimento clínico valioso. Hay varias razones para utilizarlo; como primera medida es muy importante reportar los resultados en un marco de comparación (ej.: Un estudio reporta: “La supervivencia a 15 años de la prótesis X de cadera es de 85%”. ¿Comparado con qué? Este dato podría ser muy bueno si se compara con una prótesis con una supervivencia a 15 años de 70%; pero sería malo si se comparara con otra que tenga una supervivencia de 97%).

Por otro lado, en medicina son muy pocos los resultados que sean perfectamente predecibles, cuando esto sucede —como por ej.: muerte después de infección por rabia—, no sería necesario un grupo control.

Ya se sabe que todo paciente infectado con el virus de la rabia morirá, por lo tanto no tiene objeto comparar este desenlace con nada. En todos los casos en que no se pueda predecir el resultado es necesario el grupo control.

Existen otras dos razones para utilizar controles: El efecto “halo” y el fenómeno de regresión a la media. El primero hace referencia a la característica normal de todo ser humano de cambiar, —casi siempre mejorar su comportamiento— cuando es observado. Esto hace que la persona al saber que se encuentra en un experimento clínico y que está siendo observada, tienda a ser di-ferente a lo usual.

Al existir un grupo control, el efecto “halo” será similar en los dos grupos y las posibles diferencias que se encuentren se podrán explicar por los efectos de la intervención. La “regresión a la media” es un fenómeno biológico bien estudiado y descrito hace mucho tiempo.

Consiste en que frecuentemente se observan valores aparentemente fuera de lo normal en las mediciones médicas, al repetirse la medición el valor vuelve a los límites normales. El ejemplo clásico es el del paciente diagnosticado como hipertenso por una sola medición de la presión arterial, cuando en realidad no lo es.

Diversos factores influyen en estas variaciones de las medidas: estrés, hábitos, hora del día, estado de ánimo, ejercicio, etc. El tener grupo control asegura que el fenómeno de regresión a la media presente en mayor o menor medida en todo estudio, se observe en forma similar en los dos grupos, por lo que las diferencias que se encuentren podrán atribuirse a la intervención, Tabla 4.

Tabla 4
Razones para utilizar grupo control en un experimento clínico

¿Para qué el grupo control?

1. Marco de comparación 2. Resultados no predecibles 3. Efecto «halo» 4. Regresión a la media

En términos generales, la forma en que se realiza un experimento clínico consta de varios pasos. Es evidente que todo estudio parte de una pregunta que quiera contestarse; bien sea porque no tiene respuesta, porque la respuesta es controvertida o porque por cualquier razon no creamos en la respuesta existente Tabla, 5.

Tabla 5
Cuándo hacer investigación clínica (sin importar el tipo de diseño)

1. Cuando se tenga una pregunta para la cual no hay respuesta. 2. Cuando exista controversia en relación a la respuesta. 3. Cuando la respuesta no sea confiable. 4. Cuando la respuesta existente no sea aplicable en el medio en que se trabaja.

 

Esta pregunta debe ser lógica, concisa y una vez contestada debe producir información útil y práctica. Una vez se plantea la hipótesis, el investigador selecciona la población de estudio teniendo en cuenta determinados criterios de inclusión. Es importante mencionar que de estos criterios depende la posibilidad de extrapolar los resultados del estudio.

Entre más rígidos y específicos sean estos criterios, más difícil será generalizar los resultados. Se deben definir claramente todas las variables que se van a medir, siendo especialmente meticuloso en aquellas que vayan a ser utilizadas para determinar diferencias.

Debe hacerse en este momento un cálculo del tamaño de muestra que permita encontrar diferencia si las hay. Una vez escogida la población, se procede a asignar los pacientes al grupo de control o al grupo de intervención, es ideal que esta asignación sea hecha en forma aleatoria, es decir que cada paciente tenga la misma oportunidad de entrar a un grupo a al otro.

Se siguen los dos grupos y se hace una evaluación del desenlace. En lo posible, esta evaluación debe ser hecha sin que el paciente sepa a que grupo pertenece (estudios ciegos), sin que el evaluador conozca cuál es el grupo de control y cuál el de intervención (estudios doble-ciegos) y que la persona que hace el análisis sea igualmente desconocedora de a quién se le realizó la intervención (estudios triple-ciegos). Tabla 6.

El análisis de los resultados de un experimento o de cualquier otro tipo de estudio, es un tema muy amplio que será objeto de otra publicación en el próximo número de la Revista.

Tabla 6
Pasos generales en la ejecución
de un experimento clínico

Pasos a seguir en un experimento clínico

1. Planteamiento de la hipótesis. 2. Selección de la población. 3. Cálculo del tamaño de la muestra. 4. Definición de las variables. 5. Asignación de los sujetos a los grupos. 6. Evaluación y análisis de los resultados.

La Figura 4 muestra en forma gráfica las características de un Experimento clínico.

Fig. 4 Experimento clínico controlado

Cuándo hacer experimentos clínicos

1. Para comparar dos o más drogas.
2. Para comparar dos o más tratamientos médicos o quirúrgicos.
3. Para determinar eficacia, efectividad o eficiencia.
4. Para determinar seguridad.
5. Para determinar costo-beneficio o costo-efectividad.

Cuándo no hacer experimentos clínicos

1. Cuando no se pueda controlar la intervención.
2. Cuando la variable de desenlace sea muy rara.
3. Limitaciones éticas, legales o culturales.
4. Latencia muy prolongada del fenómeno estudiado.

Ventajas de los experimentos clínicos

1. Controlan sesgos y azar.
2. Permiten concluir con respaldo científico y hacer recomendaciones.

Desventajas de los experimentos clínicos

1. Tiempo y costo.