|Domingo, octubre 26, 2014

Tumores Traqueales, Cirugía  

Con las técnicas modernas se puede resecar aproximadamente la mitad de la tráquea como máximo, para lograr una reconstrucción en el mismo tiempo operatorio. Normalmente existe solo una buena oportunidad para resecar el tumor y esta es la operación inicial1.

El cirujano debe conocer a fondo la anatomía y las técnicas quirúrgicas para el manejo de la vía aérea superior y en particular debe estar familiarizado con la laringe y los métodos para obtener una anastomosis libre de tensión y cómo lograr una adecuada exposición ya que un procedimiento inadecuado condena al paciente a múltiples intervenciones por complicaciones o a traqueostomía definitiva en casos innecesarios, sino a la muerte.

Abordaje Quirúrgico

Usualmente a la mitad superior de la tráquea se accede por una incisión en collar anterior en la parte baja del cuello; el campo quirúrgico debe incluir la barbilla y la horquilla esternal por si se requiere ampliar la incisión hacia el tórax. Si la exposición es insuficiente se extiende en “T” de la mitad de la incisión cervical hasta aproximadamente 2 cm por debajo del ángulo esternal, esternotomía completa no se requiere ya que la tráquea termina a nivel del ángulo esternal1. La mitad inferior de la tráquea se puede abordar fácilmente por toracotomía derecha a nivel del cuarto EIC, seccionando la vena acygoz para facilitar el acceso a los 2/3 distales de la tráquea.

La esternotomía media con abordaje transpericárdico aunque se ha usado, ofrece una exposición menos adecuada para tumores extensos1,2. La combinación de cervicotomía extendida a esternotomía parcial más toracotomía anterior por el cuarto espacio intercostal (Trapdoor) permite acceso a la totalidad de la tráquea, pero rara vez es requerida1,2.

Tumores de la tráquea media pueden requerir este abordaje más complejo, sin embargo en mi experiencia el abordaje de la tráquea en sus 2/3 inferiores (incluida la porción cervical inferior) es factible y cómoda a través de toracotomía posterolateral derecha a nivel del cuarto espacio intercostal con sección posterior del 3º y 2º arcos costales y sección de la vena acygoz.

Algunos casos de resección carinal cuando se prevee neumonectomía izquierda, requieren toracotomía bilateral.

Resección

La cantidad de tejido peritraqueal a resecar es variable y se debe intentar resecar en monobloque con adenomegalias peritumorales, pero cuidando la vascularidad de la tráquea y los recurrentes a no ser que estén infiltrados por tumor y deban ser resecados deliberadamente, grandes esfuerzos deben hacerse por preservar la función de las cuerdas1,2.

En tumores del tercio superior de la tráquea, especialmente en adenoidequísticos resección parcial o total de la laringe puede requerirse, y esto debe conocerse desde el preoperatorio1.

Si las biopsias de los bordes proximal o distal resultan positivas se requiere ampliar la resección evitando comprometer la posibilidad de reconstrucción primaria.

Reconstrucción

Lograr una anastomosis sin tensión es muy importante para evitar dehiscencias o estrecheces postoperatorias, para esto se utilizaran tantas técnicas de liberación como se requieran. Un profundo conocimiento de ellas es muy útil al cirujano, quien además debe conocer sus limitaciones como son la inutilidad de la liberación laringea en resecciones de tráquea inferior o la poca ayuda de la liberación del hilio pulmonar intrapericardico en resecciones de tráquea superior1,13.

Para la anastomosis, yo prefiero Maxon 4/0 o PDS 4/0 por ser monofilamentos absorbibles y particularmente porque he notado granulomas postoperatorios en los pacientes suturados con Vycril.

Traqueostomía no se requiere, excepto cuando complejos reparos laríngeos se han realizado concomitantemente1.

Radioterapia

Debido a los estrechos márgenes que permiten las resecciones traqueales y a la sensibilidad de estos dos tipos histológicos a la radioterapia se considera prudente asociar radioterapia postoperatoria aunque bordes de sección y ganglios regionales resulten negativos1.

Se debe iniciar al mes postoperatorio, generalmente después de una broncoscopia que asegure una adecuada cicatrización de la anastomosis. Las dosis varían entre 45 y 65 Gy1.

Resultados

Difíciles de evaluar por lo infrecuente de estos tumores, la serie más reconocida, es la del Massachussets General Hospital, recopilada hasta 1990. El total de pacientes de esta serie es 198, 70 (35%) escamocelulares, 80 (40%) adenoidequísticos y otros 48 (24%). Del total se llevaron a cirugía 158, pero solo 147 (74%) pudieron ser resecados. La resecabilidad fue de 44/50 (63%) de los escamocelulares y de 60/65 (75%) de los adenoidequísticos. Los pacientes no resecados en su mayoría recibieron radioterapia1,2,5.

De los 147 resecados 82 tuvieron una resección cilíndrica con anastomosis T-T (32 escamocelulares, 22 adenoidequísticos y 28 de los otros), 50 tuvieron resecciones que incluian la carina (9 escamocelulares, 28 adenoidequísticos y 13 de los otros), 7 tuvieron resecciones laringotraqueales (1 escamocalular, 4 adenoidequísticos y dos de los otros), La resección en 2 tiempos usada para tumores muy avanzados a manera de estudio se realizó en 8 pacientes pero fue suspendida esta técnica por su alta morbimortalidad1,2,5.

Los casos que he manejado de neoplasias traqueales requirieron resección traqueal cilíndrica con reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico,

fueron adenoidequísticos y pudieron ser resecados por vía torácica exclusivamente, en un caso se resecaron 6cm y en el último 5cm quedando los bordes de sección libres de tumor y no tuvieron compromiso ganglionar por tumor. Cursaron sin complicaciones postoperatorias y ambos recibieron radioterapia externa sobre el mediastino; en la actualidad tienen 6 años y 7 meses postoperatorios, respectivamente, sin evidencia de recurrencia.

Morbimortalidad

La mortalidad global fue del 5% en la serie del Massachusetts General Hospital1 y 10.% en un estudio multicentrico en 26 hospitales franceses14. 1% si se analizan solo las resecciones traqueales y 12% si se analizan solo las resecciones carinales1. No hubo mortalidad en las resecciones laringotraqueales, y murieron 5 de los 8 pacientes que se llevaron a reconstrucción en dos tiempos1,2,5. Tres pacientes de los que solamente se exploraron murieron en el postoperatorio (30%), dos por falla respiratoria y uno por hemorragia de la innominada post-traqueostomía1,5.

Cuando la radioterapia fue el tratamiento primario y único la mortalidad osciló entre 8 y 13%, con una morbilidad también alta8,10.

Resultados Oncológicos

De 147 pacientes resecados, 135 sobrevivieron la operación (92%) y 70% están vivos y sin tumor. (49% de los escamosos y 75% de los adenoidequísticos y 83% de los demás)1.

La sobrevida a 5años fue de 37% para los escamocelulares comparado con 8 a 17% cuando se uso radioterapia como tratamiento único con una mortalidad de 2% para la cirugía contra 8 a 13% para la radioterapia y una morbilidad de 22% para la cirugía y de 8-43% para la radioterapia5,8,10.

El Adenoidequístico suele tener un curso clínico largo y recurrencias tardías lo que hace más difícil interpretar los resultados del tratamiento, aún en las grandes series no hay suficientes pacientes seguidos por el tiempo necesario para sacar conclusiones con validez estadística. Se han observado recurrencias aún después de 10 años de operados. La sobrevida a 5 y 10 años respectivamente fue de 705 – 7314% y 455 – 57%14 en los casos operados, sin embargo algunos murieron por otras causas.

En el grupo de otros los resultados son buenos,

pues es un grupo muy heterogéneo de tumores donde la mayoría son benignos o de bajo grado de malignidad. 1/11 carcinoides de este grupo resulto altamente atípico y tenía metástasis en ganglios regionales. Los mucoepidermoides se comportaron de manera benigna siempre1,2,5.

En los dos tipos de tumor la Radioterapia cuando se combina con resección da al menos el triple de la sobrevida que cuando se administra como único tratamiento según el estudio no aleatorizado de Grillo5.

Efecto de los Márgenes de Resección Positivos y del Compromiso Ganglionar por Tumor

El significado clínico de estos hallazgos es diferente en los dos tipos histológicos predominantes. En los escamocelulares la positividad se relacionó significativamente con mortalidad por cáncer excepto en los escamocelulares in situ que no tuvo importancia el hecho de dejar bordes de sección positivos pues todos están vivos y sin cáncer en la serie de Grillo1,2,5. Por la biología del tumor los bordes de sección fueron más frecuentemente positivos después de resección de adenoidequístico y sin embargo su impacto sobre la sobrevida o el tiempo libre de enfermedad fue pequeño, de los 19 con adenopatías y márgenes positivas 16 están vivos y libres de enfermedad1,2,5. Todos recibieron radioterapia externa postoperatoria entre 45 y 65Gy1,2,5.

La recurrencia en la anastomosis fue muy rara a diferencia de los casos tratados solo con radioterapia que se caracterizaron por recurrencia local entre los 3 y los 5 años postratamiento a pesar de la buena respuesta inicial1.

Conclusiones

Son tumores infrecuentes donde para el diagnóstico se debe tener un alto índice de sospecha, evitando así retardar el tratamiento con las implicaciones que esto puede tener.

Resección Traqueal con reconstrucción primaria es el tratamiento de elección para la mayoría de los tumores de la tráquea. Da excelentes resultados en tumores benignos, sin embargo en ellos la resección endoscópica, generalmente con laser en casos seleccionados puede ser una muy buena alternativa.

En los malignos la cirugía es la mejor opción, especialmente en los de bajo grado y en los adenoidequísticos, en estos últimos es de gran valor paliativo y probablemente curativo en especial si se asocia a radioterapia adyuvante. En los escamocelulares, más agresivos, se deben seleccionar cuidadosamente los casos, sin embargo los resultados son buenos y también debe complementarse con radioterapia adyuvante.

Los tumores secundarios de la tráquea generalmente son muy agresivos y debe sopesarse muy bien el riesgo beneficio antes de proceder a una resección traqueal, a excepción de la invasión traqueal por cáncer de tiroides donde la indicación de cirugía puede ser clara.

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Tumores Traqueales Stents en la Vía Aérea, Presente y Futuro

 

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