Manejo de la Biopsia Abierta Pulmonar

El cirujano debe estar seguro de que el tejido pulmonar de la biopsia sea tratado, estudiado y analizado en forma completa y apropiada. Debe contarse con el personal idóneo y capacitado para manipular la muestra correctamente. La interpretación de la biopsia pulmonar debe estar a cargo del patólogo.

El cirujano es el responsable de la selección de una buena muestra de la zona del pulmón afectado, ya que tiene la posibilidad de visualizarlo y palparlo. La zona considerada ideal para la toma de la muestra es aquélla que se encuentra parcialmente comprometida en el proceso patológico (figuras 4).

Figura No 4. Biopsia pulmonar correspondiente a un paciente con SDRA ocasionado por un tomboembolismo séptico. Observese una pequeña área de infarto pulmonar.

Preferiblemente, debe ser una zona de transición que no haya sido completamente destruida o que pudiera considerarse como una zona de interfase entre el pulmón sano y el enfermo, con un tamaño adecuado para realizar los estudios requeridos; ese tamaño se ha estimado en un promedio de tres por tres centímetros, tanto en el paciente adulto como en el paciente pediátrico. Se debe tener cuidado de no traumatizar la muestra con las pinzas que sostienen el tejido pulmonar y, de esa forma, evitar la formación de hematomas, hemorragias o artefactos generados por la maceración del tejido.

La biopsia debe tomarse con el pulmón completamente insuflado, puesto que esto permite un estudio detallado del intersticio, de los alvéolos y del lecho microvascular. Cuando se detectan áreas de atelectasias, existe la posibilidad de insuflarlo con inyecciones de formol, mediante el uso de una jeringa con agujas de calibre 19 o 23, para evitar algunos artefactos; lo mismo se recomienda cuando la biopsia ha sido inadvertidamente colapsada durante el procedimiento quirúrgico11, 22, 24.

La biopsia por congelación, efectuada durante el transcurso del procedimiento quirúrgico, debe ser hecha por una persona entrenada. Este fragmento de la biopsia permite verificar que exista tejido anormal en la muestra seleccionada y que ésta sea adecuada en cantidad y calidad para establecer el diagnóstico correcto. Mediante este procedimiento se debe confirmar el daño alveolar difuso o la presencia de otros cambios patológicos. Especialmente en el paciente con SDRA, se debe intentar llegar a un diagnóstico oportuno con este procedimiento. La elección del sitio de la biopsia es de gran importancia. Las biopsias de la língula y del lóbulo medio ofrecen ventajas técnicas para la toma de la muestra; sin embargo, la calidad del tejido obtenido ha sido cuestionada por considerarse que es asiento de procesos inflamatorios crónicos y de cambios por congestión pasiva16.

De acuerdo con una serie de estudios recientes encaminados a esclarecer esas afirmaciones, se ha llegado a la conclusión de que las biopsias de la língula, comparadas con las de otros lóbulos pulmonares, ofrecen la misma efectividad diagnóstica14,22,24. Dada la facilidad técnica con que se practica la biopsia de la língula, ésta se ha convertido en el sitio de elección cuando está comprometida radiográficamente por la enfermedad, en pacientes con SDRA.

El plan de estudio que se debe seguir depende del tipo de lesión que se presente; esto es, si se trata de un nódulo, de una masa o de una enfermedad infiltrativa difusa.

Debido a que el cirujano dispone de excelentes condiciones de esterilidad durante el procedimiento, es preciso seleccionar un pequeño fragmento de la biopsia, de 0,5 cm de diámetro, colocarlo en un frasco estéril, sellarlo herméticamente y roturarlo para enviarlo al laboratorio de microbiología para su estudio. El espécimen debe estudiarse directamente y cultivarse para bacterias aerobias, anaerobias, micobacterias y hongos. El resto de la biopsia se entrega directamente al patólogo, envuelta en gasas húmedas impregnadas en solución salina para evitar su deshidratación; esto permite la toma de improntas (figura 5) para estudio citológico de rutina, coloración de Diff-quik, coloración de Gram, Ziehl Neelsen y estudios en parafina, como hematoxilina y eosina, metenamina de plata, tricromo y fibras elásticas3,11,13.

Figura No 5. Se destaca la técnica de la toma de improntas de una biopsia	Figura No 6. Secuencia del estudio de los diversos fragmentos de una biopsia puilmonar.

De acuerdo con los resultados del fragmento que se envía para estudio microbiológico, si se requiere de un estudio de ultraestructura por microscopía electrónica, se envía un pequeño fragmento de 0,1 a 0,2 cm en un recipiente que contenga glutaraldehído al 3%. También se pueden practicar estudios de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia.

Valor Diagnóstico de la Biopsia Pulmonar

El interrogante en torno al cual se ha girado es el de si un diagnóstico específico establecido mediante BAP cambia el tratamiento y la evolución del paciente. En los pacientes inmunológicamente competentes que no presentan insuficiencia respiratoria, los estudios discrepan ampliamente en este aspecto. Si bien es cierto

que un diagnóstico específico permite un abordaje terapéutico acertado, no siempre asegura un pronóstico clínico favorable. En cambio, está claro que la biopsia abierta de pulmón, en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, ejerce poca influencia en el diagnóstico o en su tratamiento, especialmente cuando éste se ha indicado con base en estudios broncoscópicos26; sin embargo, puede ser de gran utilidad para aclarar la etiología de un cuadro de insuficiencia respiratoria que se presente durante el curso de su enfermedad, desencadenado por un proceso infeccioso, tumoral o tóxico.

Otra consideración importante que se debe hacer es la siguiente: si a un paciente en falla multisistémica se le indica una BAP para establecer un diagnóstico específico, éste no modifica la tasa de mortalidad si se compara con la de aquellos pacientes en quienes no se ha hecho un diagnóstico específico.

Los estudios de Nelems, Canver, Lachapelle, Flabouris y Cheu, entre otros (tabla 1), dirigidos a esclarecer estos interrogantes, han sugerido que una BAP puede ejecutarse con seguridad, tanto en pacientes adultos como en prematuros con falla respiratoria 5, 34, con aceptable morbilidad, y que debe efectuarse tempranamente en el curso de la falla respiratoria; esto tiene el objeto de evitar los cambios pulmonares que se presentan en el transcurso de la insuficiencia respiratoria y del soporte ventilatorio mecánico, los cuales alteran los resultados del estudio histopatológico y la supervivencia. Además, afirman que los beneficios clínicos mediante la BAP alcanzan hasta un 40% 2, 5, 13, 15.

Tabla No 1. Porcentaje de especificidad diagnóstica y cambio en el tratamiento, según diversos autores.

VALOR DIAGNÓSTICO DE LA BIOPSIA ABIERTA PULMONAR EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AUTOR-AÑO	PACIENTES	RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO	CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO
NELEMS 1976 CANAVER 1994 LACHAPELLE 1995 FLABOURIS 1999	28 27 31 24	96% 100% 68% 46%	43% 67% 59% 36%

Cuidados Postoperatorios

Unos cuidados postoperatorios se relacionan con el manejo del tubo de tórax y de sus sistemas de drenaje. El tubo de tórax se retira de acuerdo con los criterios clínicos y radiográficos establecidos, especialmente cuando no existen fugas de aire y cuando el drenaje a través del mismo es inferior a 100 cm3 en 24 horas. El tubo de tórax suele dejarse hasta cuando el paciente se destete del ventilador o hasta cuando se demuestre ausencia de escape de aire mediante maniobras de cierre temporal del mismo. Los otros cuidados del paciente hospitalizado en la UCI tienen que ver con la vigilancia de la herida quirúrgica, con el control y el manejo del dolor, con la expansión pulmonar y la oxigenación.

Conclusión

En conclusión, la BAP es imperativa en los pacientes con SDRA de etiología incierta y proporciona un diagnóstico específico en la mayoría de los pacientes con infiltrados pulmonares rápidamente progresivos. Debe ser ejecutada por el cirujano de mayor experiencia, en sitios anatómicos comprometidos de fácil acceso, como la língula, y debe efectuarse tempranamente en el curso de la enfermedad. Es una herramienta valiosa en el diagnóstico de los niños prematuros con oxigenación transmembrana extracorpórea con diagnóstico incierto y en quienes los beneficios superan los riesgos. El procedimiento debe practicarse preferencialmente en la UCI.

Bibliografia

1. Bond SI, Lee DJ, Stewart Dl, et al. Open lung biopsy in pediatric patients on extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatric Surg 1996; 31(10):1376-78.
2. Canver CC, Mentzer RM Jr. The role of open lung biopsy in early and late survival of ventilator-dependent patients with diffuse idiopathic lung disease. J Cardiovasc Surg (Torino) 1994; 35(2):151-5.
3. Cavanzo FJ. Manejo de la biopsia en enfermedad pulmonar difusa aguda. Rev. Colomb Neumol 1991; 3(4):160-161.
4. Chesun B; Samlowski W; Tang T, et al. Value of open lung biopsy in 87 immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Cancer 1985; 55: 453-459.
5. Cheu HW, Lally KP, Clark R, et al. Open lung biopsy in the critically ill newborn. Pediatrics 1990; 86: 561-563.
6. Davies L, Dolgins L, Kattan M; Morbidity and mortality of open lung biopsy in children. Pediatrics 1997; 99(5): 660-64.
7. Flabouris A, Myburgh J. The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation. Chest 1999; 115(3): 811-7.
8. Deslauriers J, Laforge J. Diagnostics manoeuvres in patients with respiratory failure. Can Journal of Surg 1995; 38:305-306.
9. Gaensler E. Carrington C. Open biopsy for chronic diffuse infiltrative lung disease: clinical, roentgenographic and physiological correlations in 502 patients. Ann Thorac Surg 1980; 30 (5): 411-425.
10. Hill D, Ratliff J, Porrot J, et al. Pulmonary pathology in acute respiratory insufficiency: lung biopsy as a diagnostic tool. J thoracic Cardiovasc Surg 1976; 71(1): 66-71.
11. Katzenstein A, Askin F. Surgical pathology of non-neoplastic lung disease. Philadelphia W.B. Saunders 1982; 349-356.
12. Krell WS. Pulmonary diagnostic procedures in the critically ill (review). Crit Care Clin 1998; 4: 393-407.
13. Lachapelle KJ, Morin JE. Benefit of open lung biopsy in patients with respiratory failure. Can Jour Surg 1995; 38 (4): 316-21.
14. Miller R, Nelems B, Muller N, et al. Lingula and right middle lobe biopsy in the assessment of diffuse lung disease. Ann Thorac Surg 1987; 44: 269-273.
15. Nelems JM, Cooper JD, Hederson RD, et al. Emergency open lung biopsy. Ann Thorac Surg 2976; 22(30): 260-264.
16. Newman S, Michel R, Wong N. Lingular lung biopsy: is it representative? Am Rev Resp Dis 1985; 135: 1084-1086.
17. Olman M. The role of open biopsy in pulmonary diagnosis. Complications in surgery 1983; 10(4): 19-24.
18. Russi H. Biopsia pulmonar en enfermedades del tórax. En: Camacho F, Páez J. Awad C. Edición Zambón 1992; 145-149.
19. Williams JG, Carrico JC. Acute respiratory distress syndrome. In: Shields Th W, General thoracic surgery. Lippincott, Williams and Wilkins Philadelphia 5Th.edition 2000.
20. Swain, JA. Surgical techniques in the diagnosis of pulmonay disease. Clin Chest Med 1987; 8: 43-53.
21. Shrager JB, Kaiser LR. Thoracoscopic lung biopsy. Five commonly asked questions about video-assisted thoracic surgery. Post Grad Med 1999; 106 (4): 139-52.
22. Temes R, Josten K, Alien NL, et al. The lingula is an appropriate site for lung biopsy. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1016-1018.
23. Temes R, Joste N, Qualli C, et al. lung biopsy: is it necessary? J Thorac Cardiovasc. Surg 1999; 118: 1097-110.
24. Thuner R, Robinson P. Open lung biopsy. Chest Surg Clin North Am 1992; Vol 2 (3): 667-677.
25. Torres A, Elbiary M. Invasive diagnostic tecniques for pneumonia: protected specimen brush, bronchoalveolar lavage, and lung biopsy methods. Infect. Dis Clin North Am l998; 12(3): 701-722.
26. Utz J, Parnella M, Rosenow E. Lung biopsy. Advanc Intern Med 1992; 37:337-361.
27. Walker W, Cole FH. Does open lung biopsy affect treatment in patients with diffuse pulmonary infiltrates? J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 534-540.
28. Wagner J, Satbler C, Knox S, et al. Clinical utility of open lung biopsy for undiagnosed pulmonary infiltrates . Am J Surg 1992; 164:104-107.
29. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342(18): 1334-49.
30. Worner D, Worner M, Divertie M. Open lung biopsy in patients with diffuse pulmonary infiltrates and acute respiratory failure. Am Rev Resp Dis 1988; 137: 90-94.
31. Wetstein L. Sensitivity and specificity of lingula segmental biopsies of the lung. Chest 1986; 90(3): 383-386.
32. Posada L, Camacho F, Ojeda P, Russi H, Brieva J. Biopsia abierta del pulmón en enfermedad pulmonar difusa. Experiencia del Hospital Santa Clara de Bogotá. Rev Colomb Neumol 2001; 13(1):19-25.
33. Blewett CJ, Bennett WF, Miller JD, Urschel JD. Open lung biopsy as an outpatient procedure. Ann Thorac Surg 2001; 71:1113-15.
34. Jaklitsch MT, Linden BC, Braunlin EA, Bolman RM, et al. Open- lung biopsy guides therapy in children. Ann Thorac Surg 2001; 71:1779-85