|Martes, septiembre 30, 2014

Biopsia Abierta Pulmonar, Evaluación de los Riesgos  

La biopsia pulmonar abierta es un procedimiento razonable aun en pacientes severamente enfermos, excepto cuando existen trastornos severos e irreversibles de los mecanismos de la coagulación; se puede afirmar que no existen contraindicaciones absolutas para la ejecución del procedimiento. Se presenta un mayor riesgo para ejecutarlo, principalmente, en pacientes con insuficiencia respiratoria severa que requieren soporte respiratorio con presión positiva alta al final de la espiración (PEEP); esto hace menos seguras las suturas parenquimatosas pulmonares, aun empleando dispositivos mecánicos de sutura2,6,13,24,26. Los escapes aéreos importantes, consecutivos a la biopsia pulmonar, constituyen un problema de difícil manejo que genera una alta morbilidad. Se debe sopesar el riesgo contra el beneficio del procedimiento en algunos pacientes. La biopsia se debe practicar si existe la posibilidad de reversibilidad del proceso que compromete al paciente. En pacientes en los cuales hay escasa posibilidad de cambiar el curso de la enfermedad, no se justifica el procedimiento, como sucede en las neoplasias malignas o en la fibrosis pulmonar avanzada4,26,28,30.

Los riesgos debidos al procedimiento son escasos y están más relacionados con la enfermedad de base2,4,15. La tasa de mortalidad operatoria a 30 días, en pacientes que requieren biopsia abierta de pulmón en la UCI, es alta, pero no está relacionada con fallas en la técnica quirúrgica sino con la enfermedad del paciente2,4,15. Entre las complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico, se cuentan el escape persistente de aire, el enfisema subcutáneo, el neumotórax, la hemorragia, el hemotórax, los seromas y la infección de la herida quirúrgica2,5,14,15.

Técnica Quirúrgica

Una vez tomada la decisión de practicar una BAP en el SDRA, es importante adoptar una serie de conductas encaminadas a lograr el éxito con el procedimiento. Entre éstas tenemos las siguientes.

El lugar del hospital en donde se ha de practicar la intervención quirúrgica debe ser la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), debido a que el simple transporte del paciente aumenta los riesgos de complicación24. Se debe disponer de una adecuada técnica anestésica, de apropiados cuidados de enfermería y de adecuados instrumental e iluminación.

Se prefiere la anestesia general, pero en algunas circunstancias se pueden emplear técnicas combinadas, es decir, anestesia general con bloqueo de nervios intercostales15,18,20.

El procedimiento quirúrgico debe ser ejecutado por el cirujano de mayor experiencia; esto permite una mejor selección del tejido pulmonar para el diagnóstico histopatológico y un menor tiempo quirúrgico.

Lo más adecuado para ingresar a la cavidad pleural es una minitoracotomía anterolateral de 5 a 6 cm, subpectoral derecha o izquierda, a la altura del cuarto o quinto espacio intercostal13, según el sitio donde se detecten los cambios parenquimatosos o las lesiones del pulmón; éste se suele elegir mediante estudios radiográficos, especialmente la tomografía axial computadorizada (TAC)14,15,18 32, 33.

Las biopsias de la língula y del lóbulo medio han proporcionado buenas muestras tisulares, con excelentes resultados en el análisis de los estudios histopatológicos14,15, 22, 31, 32, 33.

La selección cuidadosa del sitio del pulmón donde se va a realizar la biopsia es muy importante; esta decisión suele tomarse en conjunto con todos los miembros del equipo médico, es decir, el intensivista, el cirujano, el neumólogo, el patólogo y el radiólogo. En los procesos focalizados, no existe controversia en la toma de la biopsia, pero, en los infiltrados o en la enfermedad difusa, la decisión suele ser más complicada.

La biopsia de pleura, del pericardio y de sus fluidos, nos permite practicar estudios citológicos, bioquímicos y microbiológicos.

La biopsia pulmonar se puede tomar de diferentes lóbulos simultáneamente, lo cual depende de los hallazgos durante el acto operatorio. Se puede practicar una resección en cuña, profunda o tangencial, con el pulmón inflado, de un tamaño de 3 por 3 cm. Se realiza una sutura manual segura, hermética, con material absorbible calibre 4-0000, en guardia pretoriana y cruzada contínua o con autosuturas mecánicas (figuras 1, 2)24..

Toracotomía limitada anterolateral derecha, subpectoral La biopsia pulmonar en forma de cuña
Figura No 1. Toracotomía limitada anterolateral derecha, subpectoral, de 6 cm de longitud; obsérvese el segmento lingular bien insuflado, de donde se tomará una biopsia adecuada y repesentativa para el estudio. Figura No 2. La biopsia pulmonar en forma de cuña en donde se suelen apreciar mejor los cambios microscópicos.

En las zonas con nodulación o consolidación, la biopsia se debe tomar directamente. A todo paciente sometido a biopsia pulmonar con soporte ventilatorio mecánico se le debe colocar uno o dos tubos de tórax2,13,24, conectados a un sistema de drenaje cerrado. El cierre de la pared se efectúa aplicando puntos de aproximación pericostal; los planos musculares y aponeuróticos de la pared se aproximan empleando material de sutura absorbible. El cierre de la piel se realiza mediante sutura contínua subcuticular (figura 3).

Incisión en el pliegue submamario suturada subcuticularmente

Figura No 3. Obsérvese la incisión en el pliegue submamario, suturada subcuticularmente, y la presencia de un tubo de drenaje torácico por contraincisión.

La videotoracoscopia, para ejecutar una biopsia pulmonar en el paciente con SDRA, está contraindicada actualmente porque requiere de intubación selectiva, colapso pulmonar y soporte ventilatorio por un solo pulmón. Además, no es aconsejable cuando existen trastornos de los mecanismos de la coagulación o hipertensión pulmonar8.

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Biopsia Manejo de la Biopsia, Biopsia

 

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