|Martes, septiembre 16, 2014

Radiografía de Tórax en UCI  

Natalia Londoño, MD*.
Alfonso Uriza, MD**,
John Pedrozo, MD***

* Internista, Neumóloga. Hospital Santa Clara.
** Radiólogo. Hospital Santa Clara.
*** Residente Medicina Interna Neumología. Hospital Santa Clara.

Introduccion

Un método de uso diario en la evaluación paraclínica del paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos es la radiografía portátil de tórax. Gracias a los avances de la imageneología es posible en la actualidad la realización de imagenes “al lado de la cama” del paciente, como son las radiografías simples y el ultrasonido. Otra clase de estudios imagenológicos como la tomografia computada, la resonancia nuclear magnética y estudios de medicina nuclear, tienen el inconveniente en nuestro medio de requerir el transporte del paciente hasta el lugar donde se encuentra el aparato, lo cual es difícil en pacientes inestables por su enfermedad de base.

La radiografía portátil de tórax es de gran importancia ya que permite evaluar diferentes aspectos de la enfermedad y del tratamiento, correlacionarlos con la condición clínica del paciente, además, facilita evaluar la posición de implementos de monitoría y de tratamiento. Aunque es útil su uso diario en la UCI, éste exámen tiene sus inconvenientes como son la necesidad de que la técnica sea en proyección Antero-Posterior ya que el paciente se encuentra en decúbito supino, usualmente sedado y en ventilación mecánica con presión positiva; la variación en su interpretación respecto a la técnica Postero-Anterior con paciente colaborador; la radiación acumulativa para los pacientes y el personal médico y paramédico; la presencia de imágenes confundibles con cuerpos extraños por la sobreposición de implementos de monitorización y tratamiento, entre otros.

El objetivo de esta presentación es la revisión de puntos básicos acerca de la radiografía portátil de tórax en el paciente críticamente enfermo, su rendimiento diagnóstico y cómo obtener el mejor provecho de este exámen practicado de rutina.

Marco Teórico

Se calcula que aproximadamente un 30 a un 50% de todas las radiografías realizadas en instituciones estadounidenses son portátiles. Algunos estudios han buscado darle valores porcentuales de rendimiento diagnóstico a las radiografías de tórax realizadas de rutina en la UCI. Bekemeyer y colaboradores1 estudiaron 1.300 radiografías de 167 pacientes de UCI y encontraron que solo en un 35% de los casos, los hallazgos radiológicos eran seguidos de una acción médica. Strain y cols.2, luego de revisar 500 radiografías portátiles de rutina encontraron que 15% de ellas mostraban anormalidades insospechables, y un 93% llevaban a algún cambio médico. Henschke y cols.3 reportan que un 65% de hallazgos radiográficos inesperados llevan a algún cambio en el enfoque del paciente.

Finalmente se tiene el parámetro de que el rendimiento diagnóstico para hallazgos inesperados de las radiografías portátiles de tórax realizadas de rutina es del 41%; y en radiografías de no rutina, realizadas para la evaluación de alguna intervención o por cambios del estado clínico del paciente, es del 50%.

Una buena técnica radiológica solo se logra con equipo adecuado y con personal técnico que lo conozca y obtenga de él las mejores radiografías. Se ha conciderado que la técnica portátil es subóptima en un 6 a 37%. (Figura No 1). Las principales causas de esto son:

Técnica radiológica inadecuada.

Figura No 1. Técnica radiológica inadecuada.

  1. Imágenes movidas y con pobre excursión diafragmática por la ausencia de colaboración del paciente, siendo imposible que la toma sea siempre en apnea inspiratoria.
  2. Rotación del paciente por dificultad en la movilización de pacientes sedados y con muchos implementos para su monitoría.
  3. Penetración variable por la disponibilidad de diferente personal técnico dentro de los cuales no hay un consenso en los parámetros a utilizar con cada paciente, además porque el equipo usualmente no tiene una alta capacidad de voltaje.
  4. La toma rutinaria de la sola proyección frontal, lo cual en ocasiones puede traer problemas de interpretación por distorsión espacial. La proyección lateral en ocasiones es de suma importancia, por ejemplo, en caso de evaluar la posición de un tubo a tórax, o para una confirmación de intubación esofágica.
  5. En el momento de la interpretación, la técnica Antero-Posterior produce imágen de magnificación del corazón en un 10 a 15% y la técnica en posición supina produce ensanchamiento mediastinal por distensión del pedículo vascular en relación con dilatación de la vena ácigos y de la vena cava superior.

En cuanto a la técnica radiológica que se recomienda para la radiografía portátil de tórax, tenemos que en paciente de peso y talla promedio para nuestra población, en decúbito supino se tomará una proyección A-P, con 75-80kV de voltaje, 2-4mA de intensidad, a 40 pulgadas (1m) de distancia, con un mínimo tiempo de exposición y una buena colimación del rayo. Se recomienda que además de la adecuada identificación del paciente, se especifique el momento de la toma de la radiografía, los parámetros de ventilación mecánica que se tenían en ese momento (modo y parámetros ventilatorios), posición del paciente, distancia y técnica utilizada, presiones de llenado en ese momento. Hay que anotar que en ocasiones es posible la movilización del paciente y así se pueden realizar otras proyecciones aún portátiles como son, con el paciente semisentado ante sospecha de neumotórax, o en casos de duda en el diagnóstico diferencial entre consolidación y derrame pleural subpulmonar se recomienda la radiografía centrada en el diafragma.

También a pacientes que puedan sentarse se les podrá realizar proyección P-A sentado. En pacientes concientes y colaboradores se podrá mejorar la técnica, tomándola en apnea inspiratoria.

Una importante consideración que se debe tener en cuenta es la de los efectos de la dosis de radiación acumulativa que producen las radiografías de rutina diarias, no solo sobre cada paciente, sino sobre la totalidad de los pacientes en la unidad, el personal médico y paramédico. Boles y col.5 encontraron que una radiografía de tórax portátil con parámetros de 76kV, 15mA, a 40 pulgadas, produce en una persona localizada a un metro de distancia una dosis de exposición a la médula de 49millirads, a tiroides de 40millirads y gonadal de menos de 1millirad. Si se dobla la distancia, se reduce la dosis de exposición a una cuarta parte. Se han realizado estudios de dosimetría de radiación en las centrales de enfermería de la UCI encontrandose que la exposición es mínima (0.05millirads por 80 exposiciones).

Cómo diferenciar una proyección A-P de una P-A?6
En la proyección A-P los cuerpos vertebrales y uniones intervertebrales desde C6 hasta T1 son bien visibles. En la proyección P-A, en cambio, lo que mejor se vé son los arcos posteriores, las láminas vertebrales y las apófisis espinosas, además que el borde medial de la escápula se proyecta algunos centímetros sobre el pulmón.

Signo de la consolidación ilusoria del lobulo inferior izquierdo:7
Cuando el rayo no es tangencial al ápex o al diafragma debido a angulación tanto del tubo de rayos X como al sujeto, puede producirse una imágen de opacidad sobre el lóbulo inferior izquierdo que podría simular una consolidación o un derrame pleural. Realmente se trata de una proyección de grasa extrapleural localizada entre el hemidiafragma y la porción basal anterior del LII.

Vol. 13 Nro. 1 Evaluación Radiológica

 

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