|Sábado, octubre 25, 2014

Tratamiento de la Crisis de Asma  

Actualización

Mauricio Salazar, MD*, Médico Cirujano Universidad
Tecnológica de Pereira. Pediatra Universidad Caldas. Neumólogo
pediatra Universidad El Bosque. Hospital Santa Clara.

Paralelamente con el aumento de la incidencia del asma como enfermedad crónica, es claro que también ha habido un aumento de las crisis agudas, del número de hospitalizaciones, y de fallecimientos por esta causa, implicando altos costos, tanto económicos como sociales. Por lo tanto cada día, se realizan investigaciones encaminadas a la búsqueda de alternativas terapéuticas para la atención más apropiada de aquellos paciente con asma tanto en el manejo crónico como aquel con reagudización de su cuadro. En esta revisión se tratará de dar una visión global sobre diversos aspectos del paciente con exacerbación aguda del asma como epidemiología, patobiología, patofisiología, clasificación de la crisis, y las diferentes alternativas terapéuticas disponibles.

El asma es la patología crónica más frecuente en la infancia, la cual se presenta entre el 10 y 15% de la población pediátrica, con un pico prevalencia entre los 6 y los 13 años5 Se sabe que, aproximadamente, el 30% de las consultas anuales en USA por reagudización de los síntomas requieren hospitalización, aproximadamente 500.000 pacientes por año, y 5.000 personas mueren principalmente en edades entre 13 y 24 años y mayores de 55 años3, a pesar de esto, la real frecuencia de los episodios agudos es desconocida ya que muchos de estos pacientes son tratados en sus casas o en consultorios particulares presentando claramente un subregistro1.

Se define como crisis asmática aquel deterioro súbito progresivo de la función pulmonar que produce una obstrucción bronquial con un síndrome de dificultad respiratoria de intensidad variable la cual puede ocurrir en horas o en días1. La intensidad se relaciona con:

  1. Edad del paciente
  2. Duración del episodio
  3. Episodios previos que amenazaran la vida del paciente (ingreso a UCI, soporte ventilatorio, complicación con neumotórax)
  4. Uso de esteroides sistémicos o dependencia a ellos2.

El problema básico en la crisis es un estrechamiento u obstrucción de la luz aérea, por constricción del músculo liso (que produce hiperinsuflación, disminuyendo la distensibilidad pulmonar, aumento de presión pleural negativa con disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco), edema de la mucosa y aumento en la producción de moco con formación de tapones de moco que causan alteraciones en la relación ventilación/perfusión con la consecuente hipoxemia1, 3, 4, 6, acidosis y vasocons-tricción pulmonar, aumentando esta resistencia y sobrecarga del corazón derecho9. Un concepto al cual se le está dando mucha importancia refiere que el estrechamiento de la vía aérea en el asma crónica y aguda, alcanza hasta los bronquiolos entre 2 y 4 mm de diámetro, y la inflamación alcanza cantidades proporcionales en la vía aérea central y periférica7, además sabiendo que el surfactante es un elemento importante en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea se ha visto que en la exacerbación del asma alérgica se presenta una disfunción de este contribuyendo a obstrucción y aumento de la resistencia de la vía aérea8.

La mejor estrategia para el tratamiento es el reconocimiento temprano de la crisis y de la severidad de esta por parte de los parientes o cuidadores y por parte del médico. Para una adecuada evaluación de la crisis se debe tener en cuenta:

  1. Historia clínica completa
  2. Duración de los síntomas
  3. Causa de la exacerbación
  4. Severidad de los síntomas
  5. Medicación que recibe el paciente actualmente
  6. Hospitalizaciones previas y medicación recibida durante estas.
  7. Características de los episodios previos en cuanto a severidad.
  8. Criterios físicos, funcionales, gasimétricos, y clínicos para clasificar la crisis.

Al identificar la severidad de la crisis, debemos recordar que los objetivos del manejo son:

  1. Revertir rápidamente la obstrucción bronquial y a su vez disminuir el síndrome de dificultad respiratoria.
  2. Mejorar el intercambio gaseoso y a su vez la oxigenación.
  3. Evitar la muerte en pacientes severamente enfermos
  4. Tratamiento de la causa desencadenante
  5. Evitar necesidad de hospitalización.
  6. Evitar efectos secundarios del tratamiento
  7. Prevenir futuras crisis

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