Factores que se Asocian con la Mortalidad de la NAV

tratamiento antibiótico inapropiado, tratamiento antibiótico previo, infección por P. aeruginosa, infección por S. aureus meticilino-resistente, shock, disfunción multiorgánica, edad, hipoproteinemia, y severo compromiso del estado general.

Diagnóstico de La Nav: El diagnóstico de una probable NAV se basa en 3 elementos:

1. Imagen radiográfica parenquimatosa, más o menos localizada, nueva y persistente,
2. Broncorrea purulenta nueva, o cambio de las características de la broncorrea habitual, y
3. Presencia de al menos 2 criterios de SIRS. Pero existen diversas causas de fiebre, broncorrea e infiltrados pulmonares en pacientes en ventilación mecánica fuera de los procesos infecciosos, como los siguientes:

FIEBRE	BRONCORREA	INFILTRADOS
Drogas pulmonar	Neumonía	Hemorragia
Otras infecciones	SDRA fase fibroproliferativa	Aspiración química
Transfusiones	Atelectasia	Derrame pleural
Inflamación extrapulmonar	TEP	Edema pulmonar ICC Tumor

Por estos motivos, el sobrediagnóstico de la NAV con base en los parámetros anteriores es mayor de un 50%, y en los pacientes con SDRA existe un subdiagnóstico mayor al 60%, debido a esto, se necesitan otras técnicas diagnósticas.

1. Hemocultivos: Son de baja sensibilidad, ya que la bacteremia en la NAV está entre el 7 y el 27%. Con 2 hemocultivos positivos para el mismo germen y los elementos de diagnóstico clínico, su especificidad es del 100%.
2. Estudio del líquido pleural: Es una técnica adecuada para el diagnóstico de probable neumonía.
3. Aspirado traqueal simple: Es complicado diferenciar gérmenes colonizantes de infectantes. Sensibilidad elevada (80-100%), especificidad baja (14-47%). Con el fin de incrementar su poder diagnóstico, se ha empleado gradación citológica (menos de 10 cels epiteliales con más de 25 leucocitos y presencia de macrófagos que indicarían que la muestra procedería del tracto respiratorio inferior), tinción de gram, y la presencia de fibras de elastina (en una preparación de KOH al 40% indicaría que existe una neumonía necrosante), con esto, su especificidad superaría el 50%, y aumentaría aún más si se hallaran 5 a 7% de células con microorganismos intracelulares. Siempre debe acompañarse de un cultivo cuantitativo, con un punto de corte de más de 10 a la 5° potencia de colonias/ml.
4. Lavado broncoalveolar: No hay estandarización de su técnica en pediatría. Como ventaja se pueden demostrar microorganismos intracelulares en el gram y tiene como punto de corte 10 a la 4° potencia UFC/ml.
5. Cepillado protegido: En nuestro medio no se puede realizar por falta de equipo de tamaño apropiado. Su umbral diagnóstico es de 10 a la 3° potencia UFC/ml.
6. Punción transtraqueal y punción aspirativa transtorácica: No se pueden realizar o son de muy alto riesgo en pacientes ventilados.

Índices Operativos de los Cultivos Cuantitativos

CONCEPTO	ASPIRADO ENDOTRAQUEAL	CEPILLADO PROTEGIDO	BAL ORGANISMO INTRACELULAR
Sensibilidad %	55,5	82	47,3 – 100
Especificidad %	85,5	92	80
Valor predictivo positivo	89	91	100
Valor predictivo negativo	49	51	48

El diagnóstico del germen etiológico de la NAV no disminuye ni la incidencia ni la mortalidad en general; pero teniendo en cuenta que el tratamiento empírico sólo es acertado en el 56% de los casos, con una mortalidad del 16%, mientras que fue errado en el 47% de los casos (62,1% de estos por gérmenes no tratados) y con una mortalidad del 24,7% (claramente superior y significativa), se considera que los métodos boncoscópicos pueden definir correctamente la etiología y permitir el cambio de antibioticoterapia de una forma más oportuna disminuyendo la mortalidad en los pacientes con tratamiento empírico errado.

Tratamiento

Inicialmente este es empírico, teniendo en cuenta los principales microorganismos cultivados en la UCI y sus sensibilidades. Por frecuencia se debería cubrir la Pseudomona aeruginosa y el Staphylococcus aureus. En algunos estudios se ha observado utilidad de la descontaminacion selectiva, pero en otros solo demostró selección de flora patógena e incremento de resistencias antibióticas.

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