|Miércoles, octubre 22, 2014

Inhaloterapia en Asma  

*Himelfarb R, MD. Clínica del Niño,
ISS, Bogotá Colombia.

Conceptos Generales

Existen diferentes sistemas de administración de fármacos por vía inhalatoria; algunos de ellos han quedado obsoletos, siendo sustituídos entre otros por nuevos dispositivos que permiten obtener un aerosol constituído por partículas de tamaño respirable, cuyo diámetro es suficientemente pequeño como para alcanzar las zonas más distales de las vías aéreas.

Las partículas inhaladas se depositan por tres mecanismos principales: impactación, sedimentación y difusión Browniana. La impactación se produce por el choque de las partículas contra las paredes de las vías respiratorias altas. En las vías aéreas distales, el mecanismo fundamental de depósito de las partículas inhaladas es la sedimentación, en la cual interviene la fuerza de gravedad. Este es el mecanismo de depósito más importante de las partículas de menos de 5 micras que son las más apropiadas para el uso farmacológico. Las partículas de menos de 0.5 micras, debido a su pequeña masa, no tienen tiempo para depositarse en la superficie bronquioalveolar durante la respiración, por lo cual quedan suspendidas en el aire inspirado y son en gran medida espiradas. En estas minúsculas partículas actúa el tercermecanismo, la difusión Browniana que consiste en un movimiento aleatorio que puede hacer que se depositen sobre el epitelio respiratorio. Por lo tanto se considera que el tamaño óptimo de las partículas inhaladas debe ser inferior a 5, pero superior a 0.5 micras.

Existen otros parámetros físicos a considerar en el comportamiento de las partículas inhaladas, tales como la carga electrostática, el diámetro medio de la masa, el diámetro aerodinámico medio de la masa y la carga eyectiva.

Existen tres sistemas básicos para la administración de fármacos por vía inhalatoria:

El aerosol dosificador presurizado. (MDI)
El inhalador de polvo seco. (DPI)
El nebulizador

Los dos primeros sistemas de inhalación son cómodos por su pequeño tamaño, peso y facilidad de transporte. El primero tiene el inconveniente de precisar la coordinación del disparo con la inspiración profunda y de emplear como propelentes los CFC que dañan la capa de ozono. Pronto estarán disponibles con propelentes ecológicos.

El inhalador de polvo seco (DPI) no lleva CFC y no precisa la coordinación del disparo, pero el paciente debe ser capaz de generar un flujoinspiratorio que garantice la llegada del polvo a la vía periférica.

La nebulización consiste en la transformación de una solución líquida en un aerosol de finas partículas que serán inhaladas y depositadas sobre el epitelio respiratorio. Los más conocidos son los neumáticos tipo jet y los nebulizadores por ultrasonidos. El tratamiento mediante nebulizaciones tiene por objeto administrar una dosis terapéutica de un fármaco en forma de un aerosol en un corto período de tiempo. (aprox de 5 a 15 minutos).

El nebulizador es un sistema constituido por un compresor que proyecta el aire a través de un orificio muy pequeño. Se hace pasar a través de un tubo o depósito concéntrico donde está la solución a nebulizar en el que se produce una presión negativa; como resultado el líquido se rompe en pequeñas partículas heterogéneas, de modo que algunas son excesivamente grandes para ser respiradas con eficacia; no obstante son capturadas a su salida por unos deflectores situados a la salida, siendo reconducidas al depósito para ser re-nebulizadas. Cuanto mayor sea el flujo de aire, más pequeñas serán las partículas generadas. Para conseguir partículas de tamaño respirable deben utilizarse flujos elevados entre 6 y 9 lts. por minuto.

La eficacia de un nebulizador dependerá del tamaño de las partículas que genere. En principio, cuanto mas pequeñas sean éstas, mayor serán las probabilidades de penetración y depósito en las areas periféricas del arbol bronquial. Hay que tener en cuenta que mientras menor el tamaño de las partículas, menor cantidad de fármaco van a contener y se requerirá de mayor tiempo de nebulización. El patrón respiratorio tambien es importante para la liberación y correcto depósito del aerosol. Si la frecuencia es excesivamente alta se creará turbulencia y las probabilidades de impacto de las partículas en el tracto respiratorio superior serán altas; una frecuencia respiratoria más lenta aumentará el tiempo de permanencia del aerosol en las vías aéreas y favorecerá las probabilidades de sedimentación del mismo en el epitelio respiratorio.

Como todos los dispositivos de inhalación, los nebulizadores tienen sus ventajas y sus desventajas.

La principal ventaja de la nebulización es que puede realizarse durante una respiración normal y relajada ya que no requiere la coordinación del paciente.

La nebulización es el dispositivo ideal para la administración de fármacos a pacientes con compromiso respiratorio grave independientemente de la edad o su estado de conciencia.

Cuando se requieren dosis farmacológicas superiores a las habituales en un lapso breve de tiempo, el empleo de nebulización es prioritaria ya que puede administrar 10 veces la dosis que si se administra con un inhalador de dosis medida (MDI).

Por estas razones los nebulizadores son los dispositivos ideales en áreas como urgencias y unidades de cuidados intensivos, siendo recomendados en todas las guías de consensos nacionales e internacionales para el tratamiento de las enfermedades obstructivas de las vías aéreas en los períodos de agudización o crisis.

Otras ventajas es que pueden conectarse a una fuente de administración de oxígeno si es necesario y a diferencia de muchos inhaladores que contienen CFC, los nebulizadores no dañan el medio ambiente.

Las principales desventajas son el tiempo de nebulización que puede ser de cinco a quince minutos, que es un poco voluminoso y poco portable, que su costo es superior y requiere de una conexión eléctrica; además precisa de un mayor mantenimiento (limpieza).

Existen algunas controversias con respecto del uso de los nebulizadores ya que existen estudios que demuestran que los broncodilatadores nebulizados son mejores en crisis de asma mientras que otros sugieren que los tratamientos con MDI son tan eficaces como las nebulizaciones.

La terapia con MDI resulta menos costosa para administrar dosis pequeñas a largo plazo, pero requieren del uso de espaciadores especialmente en niños pequeños; las nebulizaciones ofrecen la posibilidad de administrar mayores dosis de fármacos en forma sencilla, cómoda y controlada.

La British Thoracic Society ha elaborado unas indicaciones generales para el tratamiento con nebulizadores que se clasifican en absolutas y relativas.

Indicaciones absolutas: crisis asmática moderada o grave.

Bajo nivel de conciencia.

Indicaciones relativas: Paciente con dificultades para actuar el inhalador. Tratamiento ineficaz de los inhaladores manuales a altas dosis. Respuesta probada superior del nebulizador sobre el inhalador.

Nebulizadores y Asma

Ante una crisis asmática moderada o grave es fundamental la administración rápida y eficaz de broncodilatadores; este sistema de administración tiene una especial importancia a nivel hospitalario y de urgencias.

El tratamiento del asma con nebulizadores es el método inhalatorio ideal para el tratamiento inicial y precoz de las crisis asmáticas infantiles; debe valorarse para el tratamiento domiciliario de niños asmáticos de 2 años o menores y para aquellos pacientes de cualquier edad que no puedan usar los inhaladores manuales con aerocámaras. En los casos de status asmático el empleo de nebulizadores es indiscutible. Se considera que el empleo sistemático de nebulizaciones frecuentes y repetidas de b2 agonistas en esta situación ha supuesto un avance terapéutico importante en el asma aguda.

Futuro del Tratamiento Nebulizado.

El empleo de nebulizadores a nivel hospitalario se encuentra cada vez más extendido, especialmente en el tratamiento de las crisis de asma. En algunos países de Europa y en Norteamérica la terapia broncodilatadora nebulizada a nivel domiciliario está siendo cada vez más aceptada en comparación con nuestros países. En países como el Reino Unido existen 40.000 nebulizadores prescritos dal domicilio lo cual equivale a 70 nebulizadores por cada 100.000 habitantes mientras que países como Suiza tienen prescritos 215 nebulizadores por cada 100.000 habitantes.

Recomendaciones para el Correcto uso del Nebulizador

La respuesta broncodilatadora es la misma, independientemente si se usa máscara tipo venturi o cánula bucal; las máscaras están más indicadas en crisis de asma y si el niño es suficientementemayor es preferible cánula bucal.

La correcta respiración tiene una especial importancia en los niños, preferiblemente con frecuencias respiratorias lentas.

El nebulizador puede conectarse a una fuente de oxígeno lo cual es especialmente útil en cisis asmáticas

Debe realizarse con flujos entre 6 y 9 lt/min.

Para un correcto cumplimiento del tratamiento el tiempo de nebulización debe ser mínimo; se recomienda entre 5 a 10 minutos.

El Volumen de líquido administrado debe ser entre 2 y 4 ml para que dure aprox. 10 minutos.

Para la nebulización debe emplearse solución isotónica (0.9% NaCl) otras soluciones pueden inducir broncoespasmo.

Puede mezclarse diferentes fármacos, los más usados son salbutamol e ipratropio y salbutamol y budesonida. El uso de bromuro de ipratropio y B2 agonistas simultáneamente potencializa el efecto del segundo.

Los pacientes que usan el nebulizador regularmente deben lavarlo tras cada nebulización.

Fármacos Disponibles en el Mercado para Nebulización en Asm

Bromuro de ipratropio (atrovent) monodosis 250 y 500 mcgr.
Dosis: 250 mcgr c/6h
Salbutamol solución para nebulización x 5 mgs.
Dosis: 5 mgs o 0.15mgsxKg
Terbutalina solución para nebulización x 10 mgs.
Dosis: 0.075 mgs x Kg c/8h
Budesonida suspensión para nebulización 0.5 y 1.0 mgs.
Dosis: 0.25–1.0 mgs/día.
B. de ipratropio y B de fenoterol (berodual).
Dosis 0.1-0.5 ml c/4-8 h.
Cromoglicato sódico 20 mgs/amp
Dosis: 1 amp c/4-6 horas.

Factores Determinantes en la Administración de Fármacos a la Vía

Comparación de sistemas de inhalación

El trabajo realizado por el Departamento deneumología y alergología de la Universidad de Goteborg en Suecia, en asocio con la división de neumología del departamento de medicina de la Universidad de Mcmaster en Ontario Canadá, estudiaron los factores determinantes en la administración de fármacos a la vía aérea, comparando diversos sistemas inhalatorios para determinar la eficacia de fármacos antiasmáticos inhalados administrados por diferentes sistemas.

Los aerosoles inhalados deben ser diseñados para depositar los fármacos en la vía aérea intrapulmonar y no en la orofaringe; sin embargo, muchos de los sistemas usados hoy depositan aproximadamente del 70 al 80% de la droga aerosolizada en la boca y en la orofaringe y en grados variables en la vía aérea intratorácica central y periférica, del 7 al 30% según diferentes estudios. Se ha sugerido que con el sistema turbohaler se administra entre el 20 y 30% de la droga a los pulmones y con MDI y diskhaler aproximadamente del 7 al 15 %. Sin embargo el depósito pulmonar total del fármaco no es el único determinante de la eficacia clínica. El sitio exacto del depósito puede ser importante para la eficacia , y el sitio puede ser diferente según el fármaco y el sistema de administración con efectos diferentes. Una hipótesis podría ser que la inflamación de la vía aérea periférica deba ser tratada con partículas finas del aerosol, en contraste, los broncodilatadores pueden ser administrados mejor a la vía aérea grande, porque este es el sitio primario de la obstrucción al flujo de aire. Otro factor importante a tener en cuenta es el flujo inhalatorio que puede influenciar el patrón de depósito del medicamento.

Sin embargo, ha sido difícil demostrar diferencias clínicas importantes en eficacia y seguridad en los sistemas inhalatorios disponibles en la actualidad, utilizando la información al alcance. Por tal motivo, no es fácil decidir cual sistema de inhalación es preferible y conveniente en cada caso individual para utilizar en el tratamiento diario del asma. Trabajos comparativos entre formoterol y salmenterol en polvo seco sugieren que el primero inicia más rápido su acción, siendo la duración del efecto y su potencia mayores. Los avances más grandes en la terapia inhalada vendrán en un futuro, con la innovación de sistemas de administración de aerosol de monodispersión pequeña dirigida específicamente a diferentes niveles de la vía aérea.

El éxito en el tratamiento del asma infantil dependerá entonces de la selección del sistema de administración y medicamento en cada caso individualmente, según la edad y la severidad de la enfermedad.

Basados en las guías que nos proporciona la Iniciativa Global para el Asma de 1998 para el manejo a largo plazo de la enfermedad en niños mayores y menores de 5 años al igual que el manejo de las crisis de asma intrahospitalariamente, obtendremos los mejores resultados en el control de la enfermedad.

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