Infección Respiratoria Aguda (Ira) Viral y Sibilancias Recurrentes en Lactantes
*Gustavo Aristizábal, MD, Neumólogo Pediatra. Jefe
del departamento de pediatría. Hospital Simón Bolivar.
La infección respiratoria aguda por virus es el principal factor desencadenante o facilitador, que se ha relacionado con sibilancias durante la infancia, fundamentalmente dada por el V.S.R. pero también por el parainfluenza y el adenovirus. Un 95% de los niños son infectados por el V.S.R. antes de los 2 años pero solo un 30% de ellos tiene un compromiso del tracto respiratorio inferior. Los episodios virales podrían ser un factor que participa en la evolución hacia asma, pueden también desencadenar sibilancias recurrentes en otros niños con cuadros de tipo transitorio y no desarrollar asma.
Es mucho lo que se ha trabajado en los diferentes grupos de investigación, sobre la importancia de los virus como elementos iniciadores de cuadros sibilantes recurrentes en los niños y dentro de ellos, en forma particular, en los lactantes.
Se han planteado varias hipótesis para explicar la potencial relación entre infección viral, en especial infección por VSR y episodios sibilantes recurrentes, dentro de las cuales están:
- Alteración de la vía aérea generada por agresión viral, e inducción de respuesta inflamatoria, en las que participan factores desde alteración del epitelio , con acceso de terminaciones nerviosas para estímulo broncoconstrictor , alteraciones en repuesta colinérgica generada por liberación de productos de eosinófilo, activación de diferentes tipo de mediadores, como adhesinas e interleuquinas que al final participan en el proceso de obstrucción bronquial recurrente.
- Inducción de una respuesta inmune atípica con una alteración en la relación de los linfocitos TH1 y TH2 y a través de ello pueda generar la evolución hacia asma.
- Presencia de un fondo atópico y predisposición genética a desarrollar asma con una especial sensibilidad para el VSR y una respuesta inmune para generar un cuadro ya continuado de sibilancias recurrentes.
- Vías aéreas más pequeñas en un grupo de niños, como un riesgo para que la infección por VSR, desencadene el cuadro clínico de sibilancias recurrentes.
En todo lo anterior hay polémica en la literatura mundial, en la cual habría por precisar muchos aspectos, el primer punto descrito sería un componente a considerar como interactuante con las demás posibilidades mencionadas, los aspectos considerados en las opciones 2 y 3 comienzan a tener importancia, con los estudios iniciales de Welliber quien identifica, IgE especifica para VSR, y encuentra una relación importante de aumento de IgE especifica para VSR y cuadros agudos sibilantes en los niños, en relación con aquellos niños que hacían también infección respiratoria aguda por VSR pero que se comportaban como neumonías, sin componente sibilante, dichos niveles fueron mucho más altos en aquellos casos con cuadros de mayor intensidad en las sibilancias y de mayor severidad en su cuadro clínico. Este mismo grupo de pacientes fue analizado posteriormente por Welliber y colaboradores a los 7 u 8 años de edad, en un grupo de 43 niños que requirieron hospitalización en su episodio inicial de bronquiolitis, comparando los niños que presentaron o no sibilancias recurrentes, encuentran una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo de niños que presentaron sibiliancias recurrentes, en cuanto a presentar a dicha edad de evaluación IgE específica para V.S.R., test dérmicos positivos para aereoalergenos, y test de reto bronquial positivos; el mismo grupo de Welliber mucho más recientemente encuentra una asociación entre el recuento de eosinófilos de sangre periférica en el momento de la bronquiolitis y el desarrollo posterior de asma bronquial, planteando que dicha relación pareciera atribuirse a una anomalía inmunológica que precede el desarrollo de la bronquiolitis, o es inducida por la bronquiolitis.
Otros estudios han encontrado aumentos de productos de degranulación del eosinófilos en el episodio agudo de la bronquiolitis en relación a su evolución hacia cuadros sibilantes recurrentes, pero hay otros que no logran confirmar dichos hallazgos. El grupo de Martínez F. encuentra que la mayor parte de lactantes y niños pequeños que desarrollaran la forma de lo que ellos han denominado sibilancias persistentes muestran una producción de IgE y una respuesta inmune por eosinófilos en el momento del primer episodio viral asociado con sibilancias. Sigurs y colaboradores también encuentran sobre un grupo de bronquiolitis que ameritaron hospitalización datos que al compararlos con un grupo control, están a favor de una asociación sostenida con infección con VSR y sibilancias recurrentes.
Lo anterior ha llevado a plantear, la opción de que niños con susceptibilidad genética para asma y atopía al exponerse al VSR, darían un cuadro de sibilancias asociada a enfermedad del tracto respitatorio inferior, con una producción de IgE especifica para V.S.R. y desarrollo de un fenómeno inflamatorio que generaría cuadros recurrentes y eventualmente llevaría al asma.
No obstante varios estudios han mostrado que los niños con bronquiolitis leve por VSR y que no han requerido hospitalización si bien desarrollan sibilancias recurrentes, con el tiempo van perdiendo esa característica y se comportan en una manera diferente a como lo harían los pacientes clásicamente definidos como asmáticos. En forma particular el mismo grupo de Martínez F., en la misma cohorte de seguimiento, ha mostrado cómo la infección por VSR en las edades tempranas de la vida parece comportarse como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cuadros sibilantes hasta los 11 años, cuando estos niños llegan a los 13 años está asociación no continúa, y no genera un riesgo para el desarrollo de sensibilización alérgica. Algo muy semejante había sido mostrado previamente por McConquie, al hacer un seguimiento por 13 años a niños con bronquiolitis leves.
Adicionalmente es importante considerar los datos que muestran que ciertas infecciones virales incluyendo la infección por sarampión, o infecciones bacterianas e incluso infecciones parasitarias, pudieran actuar sobre la relación TH1 o TH2 y dar una protección para el desarrollo de un fenotipo de TH2 particular asociada al asma clásica del niño.
La opción de que los niños que generan sibilancias recurrentes posterior a una infección por V.S.R., simplemente afectan de forma particular, a aquellos niños que en los estudios prospectivos con base poblacional han evidenciado el tener una vía aérea más pequeña antes de cualquier evento respiratorio, y que se comportan como lo ha definido el grupo de Martínez F. ante todo como sibilantes transitorios, es un enfoque interesante a considerar , pero queda por fuera de explicación los hallazgos sobre niveles de IgE específica para VSR, y los aspectos inmunes considerados anteriormente, además en dicho grupo se han involucrado otros factores de riesgo dentro de los cuales el más ampliamente estudiado sería el antecedente de madre fumadora durante el embarazo, sin olvidar otros factores como: madre muy joven al embarazo, el hacinamiento, las condiciones socio económicas, la desnutrición, el bajo peso al nacer.
En este contexto es claro que a diferencia del niño mayor y el adulto en el cual el rinovirus es el elemento más importante como desencadenante deepisodios sibilantes agudos, en niños con cuadros de síndrome sibilante recurrente, en el lactante y en el niño menor es el V.S.R. de lejos el elemento más importante para considerar en este contexto.
Información en el tema en los países en vías de desarrollo.
En los estudios sobre etiología de infección respiratoria aguda en países en desarrollo, incluyendo en ellos a los países latinoamericanos, muestra a los virus y en especial al VSR en forma semejante a lo encontrado en países desarrollados, como un elemento muy importante como causa de IRA baja, tanto en los episodios que se acompañan de sibilancias como en los episodios con características de neumonía. Dentro de los pocos estudios publicados en países en vías de desarrollo, sobre sibilancias recurrentes secundarias a bronquiolitis por VSR está el de Osundwa BN y colaboradores en Qatar, en el cual muestra sobre un grupo de 70 niños que tuvieron cuadros de bronquiolitis y que requirieron hospitalización, que el 44% de los lactantes evaluados 2 años después presentaban cuadro de sibilancias recurrentes comparado con un 12.9% de el grupo control, y no encuentran una asociación significativa con atopia.
El estudio más importante en este análisis, de los países en desarrollo estaría dado por el estudio de Weber MW y colaboradores que corresponde al primer estudio controlado de un país en desarrollo, sobre un cohorte de 105 niños hospitalizados con IRA baja, severa por VSR, comparado con 2 grupos control, en el que encuentran un riesgo ocho veces mayor para presentar posteriormente cuadros sibilantes en los primeros 3 años de seguimiento, y cuatro veces mayor para realizar cuadros diagnosticados como neumonía, pero después de los 3 años las tasas de cuadros sibilantes recurrentes asociados a Infección del tracto respiratorio inferior fueron muy similares tanto en el grupo de casos como en el grupo de sujetos de estudios dando comportándose como un grupo de los denominados sibilantes transitorios.
Es pues mucha la información existente , pero aún mucho por precisar en cuanto a infección respiratoria aguda viral y sibilancias recurrentes en los lactantes
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