¿Cuál es el Impacto Clínico de esta Resistencia Incrementada?, Infecciones Respiratorias Agudas

Infecciones Respiratorias Agudas. Es un aspecto crítico para la elección del esquema antibiótico empírico inicial. La información que brinda la vigilancia puede ser conflictiva, si se aplica sin criterio racional y sin tener en cuenta los aspectos farmacodinámicos de la acción de los antibióticos.

Ha sido establecido que se logran bajas concentraciones de betalactámicos, en particular penicilina o ampicilinas en LCR y en líquido de oído medio, por lo que en estas localizaciones la resistencia es paralela al fracaso clínico, como fue ampliamente publicado18,19.

Por el contrario la concentración de penicilina en pulmón es adecuada, entre 22 y más de 50 µg/ml, superando más de 4 veces las CIMs de las cepas con mayor nivel de resistencia halladas hasta la fecha en Argentina y otros países, ninguna mayor de 4 µg/ml20.

Existen controversias respecto a seguir utilizando penicilina o ampicilinas como tratamiento empírico inicial en casos de neumonía en la infancia. Algunos estudios recientes avalan que la penicilina continúa siendo electivo para estos casos, como el de Friedland y col. en el hospital de niños de Soweto, Sud Africa21.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA EN MENORES DE CINCO AÑOS.

En Argentina y Uruguay realizamos un estudio que incluyó 274 casos de neumonía con aislamiento de S. pneumoniae, tomados de la base de datos correspondiente al estudio de vigilancia organizado por el SIREVA (OPS), demostrando con análisis multivariado y regresión logística, que los pacientes en los que se aisló S. pneumoniae sensibles (CIM’s < 0.06 µg/ml) no tuvieron riesgo relativo (RR) mayor que aquellos en los que el aislamiento era con resistencia intermedia (CIM’s 0.12-1.0 µg/ml) o de alto nivel (> 2 µg/ml).

Se evaluaron parámetros de gravedad, como requerimiento de O2, intubación, derivación a UTI, complicaciones, mortalidad y por último evaluación de éxito o fracaso a la penicilina. Estos datos fueron publicados en Pediatrics de enero de 199922. Existen otras evidencias que avalan esta afirmación23-24. En la excelente actualización de Heffelinger y col., se discute el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad según un informe del “Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group”, organizado desde el CDC de Atlanta, en 199825.

En base a estas evidencias se ha recomendado cambiar los puntos de corte para R a penicilina en neumonía, definiendo un aislamiento sensible cuando el CIM es no mayor de 1 µg/ml, resistencia intermedia cuando el CIM es de 2 µg/ml y R alta cuando es de 4 µg/ml o mayor. Como este tema suscita opiniones y conductas terapéuticas disímiles aún en hospitales cercanos de una misma ciudad, considero conveniente continuar con la vigilancia y realizar más estudios de este tipo en niños para definir un criterio uniforme, con relación costo beneficio.

Sin olvidar el daño que los médicos hemos producido a la ecología y a los presupuestos hospitalarios desde el advenimiento de los antibióticos a través de conductas inpensadas y orientadas en ocasiones más por una falsa seguridad que por la interpretación de la información científica disponible.

¿Cuál es el futuro de las nuevas vacunas en este contexto? Infecciones Respiratorias Agudas

Como es bien conocido, en niños menores de 2 años, las vacunas polisacáridas no logran inmunogenicidad porque estos niños no tienen capacidad de elicitar una respuesta de anticuerpos eficaz. La técnica de conjugación, aplicada para la vacuna conjugada anti Haemóphilus b, permite una respuesta excelente, al disparar el mecanismo de respuesta T-dependiente.

Su uso extensivo disminuyó significativamente la incidencia de meningitis y otras infecciones invasivas por este serotipo, en los países con amplia cobertura. La FDA de USA aprobó recientemente un nuevo conjugado integrado por 7 serotipos, que demostró en un estudiopublicado por Black y col26, 95% de eficacia para neumonías en niños residentes en Estados Unidos, estando representados 75 % de los serotipos.

En nuestro país, de acuerdo a los datos disponibles, estarían representados 54% de los serotipos comprometidos en infecciones invasivas, pero cuando consideramos solamente los resistentes a penicilina, como 14, 6A/6B, 23F, etc., alcanzó al 94%, por lo que esta vacuna podría evitar infecciones invasivas de alto riesgo por estos serotipos.

En un futuro cercano llegaríamos a contar con preparados de 9 y 11 serotipos, que incrementarían sensiblemente la cobertura, los que se hallan en fase preliminar de ensayo.

En conclusión, pensamos que disponiendo de información epidemiológica continua, de utilidad para la aplicación de nuevas vacunas conjugadas y la selección de los antibióticos apropiados, además de un enfoque racional en la atención de las neumonías, lograríamos continuar bajando la mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas prevalente en los países de la región latinoamericana.

Bibliografia 

  1. PAHO/OMS “Infecciones Respiratorias el Agudas en las Américas. Boletin Epidemiológico 1995; 16 (4): 1-5 (diciembre 1995)
  2. Benguigui Y. “The Control of ARI and the goal of to diminish the mortality rate in the Latin-American Countries” Symposium J4.S11, XVº Latin-American Congress of Microbiología, Mérida, Mexico, 13 April, 2000: Abstract, pp 241
  3. Benguigui Y. IXº Congresss of the ISID, Bs. As. 9-13 April 2000, Abstract 10.002
  4. Roses Periago M. “La Salud de los Niños” en: Noticias sobre AIEPI, Nº 1, 1999, pp 1
  5. Klugman K. “Pneumococcal Resistance to Antibiotics” Clin. Microbiol. Review 1990; 3: 171-96
  6. Appelbaum P.C. “Antimicobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview” Clin. Infect. Dis. (CID) 1992; 15: 77-83
  7. Liñares J., Tubau F. And Domínguez M.A. “Antibiotic Resistance in Streptococcus pnemoniae in Spain: An overview of the 1990s” in: Steptococcus pneumoniae: Molecular Biology & Mechanisms of Disease, Tomasz A., M. A. Liebert Inc, Ed 2000 (NY) pp. 399-407
  8. Baquero F. Pneumococcal resistance to betalactaam Antibiotics: A global overwiew” Microb. Drug Resist. 1995; 1: 115-120
  9. Di Fabio JL, Homma A. and De Quadros Ciro “ Pan American Health Organization Epidemiological Surveillance Network for Streptococcus pneumoniae” Microb. Drug Resist. 1997: 3 (2): 131-3
  10. Kertesz DA, Di Fabio JL, de Cunto Brandileone MC, Castañeda E, Echañiz Aviles G, Heitmann I, Homma A, Hortral M, Lovgen M, Ruvinsky R, Talbot J, Weeks J, Spika J and the PAHO Pneumococcal Surveillance Study Group “Invasive Streptococcus pneumoniae Infection in latin American Children: Results of the Pan American Health Organization Surveillance Study” Clinical Infection Disease (CID) 1998; 26: 1355-61
  11. Rossi A., Ruvinsky R., Regueira M., et al.:“Distribution of Capsular Types and Penicillin-Resistance of Strains of Streptococcus pneumoniae Causing Systemic Infections in Argentinian Children under 5 Years of Age” Microbial Drug Resistance 1997; 3 (2): 135 – 40
  12. De Cunto Brandileone MC, Simonsen Diaz V, Tadeu Casagrande S. et al. “Prevalence of Serotypes and Antimicrobial Resistance of Streptococcus pneumoniae Strains Isolated from Brazilian Children with Invasive Infections” Microbial Drug Resistance 1997; 3 (2):141-6
  13. Castañeda E, Leal AL, Castillo O. Et al. “Distribution of Capsular Types and Antimicrobial Susceptibility of Invasive Isolates of Streptococcus pneumoniae in Colombian Children” Microbial Drug Resistance 1997; 3 (2):147-52
  14. Sanchez Aviles G, Velazquez Mesa ME, Carnalla Barajas MN et al “Antimicrobial Susceptibilities and Capsular Types of Invasive Streptococcus pneumoniae Isolated in Children in Mexico City” Microbial Drug Resistance 1997; 3 (2): 153-7
  15. Hortal M. and Pneumococcal Study Group “Capsular Type Distribution and Susceptibility to Antibiotics of Streptococcus pneumoniae Clinical Strains Isolated from Uruguayan Children with Systemic Infections” Microbial Drug Resistance 1997; 3 (2): 159-63
  16. Di Fabio J.L. “Streptococcus pneumoniae Invasive Disease in Children: Six Years of the Latin American Sureveillance Network” 9th Internat. Congress on Infectious Dieases, Bs. As. Argentina, 10-13 April, 2000 Symposium, Abstract 10.003
  17. Corso A., Pace J., Regueira M, Ruvinsky R, Di Fabio JL. “Streptococcus pneumoniae (Spn): Antibiotic Resistance in Pediatrics Patients with Invasive Infections in Argentina “ 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, September 17-20, 2000 Abstract 1793, pp 109
  18. Musher D. Streptococcus pneumoniae: 8th International Congress of Infectious Diseases (ISID 2000), Bs. As. 9-13 April. Abstract 10.005
  19. Dagan R. 2nd Internat. Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Dis. Sun City, South Africa, 19-23 March, 2000: Abstracts, O34
  20. Ruvinsky R.O., Pace J., Regueira M, et al. “Pneumococcal pneumonia and Meningitis in Children Under Five Years Old in Argentina: Some Epidemiological trends” 2nd Internat. Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Dis. Sun City, South Africa, 19-23 March, 2000 Poster: Abstract P69
  21. Friedland I.R.. “Comparison of the response to antimicrobial therapy of penicillin-resistant and penicillin-susceptible pneumococcal disease “ Pediatr. Infect. Dis J. 1995: 14 (10): 885-90 20.
  22. Deeks S., Palacio R., Ruvinsky R., Kertesz D., Hortal M., Rossi, Spika J., Di Fabio JL: “Risk Factors and Course of Illness Among Children With Invasive Penicillin-Resistant Streptococcus pneumoniae” Pediatrics 1999; 103 (2): 409-13
  23. Tan Q., Mason EO. Kaplan SL.et al. “Systemic infections due to Streptococcus penumoniae relatively resistant to penicillin in a children’s hospital: clinical management and outcome. Pediatrics 1992, 90: 928-33
  24. Friedland IR and Klugman K. “Antibiotic Resistant pneumococci Disease in South African Children”. Am J. Dis. Child.1992; 146: 920-23
  25. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, et al. and “the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group”: “Management of Community-Acquired Pneumonia in the Era of Pneumococcal Resistance: A Report from the Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Penicillin Terapheutic Working Group” Arch Internat. Med. 2000 May 22; 160 (10) : 1399-408
  26. Black S., Shinefield H., Fireman B. et al “Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine” Pediatr. Infect. Dis. J. 2000; 19 (3): 187-95

CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *