|Sábado, septiembre 20, 2014

Trauma del Tórax, Mediastino  

Las lesiones mediastinales de origen traumático pueden comprometer la aorta y los grandes vasos, el corazón, la tráquea y la vía aérea central, o el esófago. Dentro de estas, las lesiones de los grandes vasos y del corazón revisten especial importancia por su muy elevada mortalidad.

Desgarro Aórtico Traumático (DAT)

Dentro de las lesiones vasculares del mediastino una de las más importantes y de las más frecuentes es el desgarro aórtico traumático (DAT). Aunque su incidencia es baja, su presencia conlleva una alta mortalidad y morbilidad en los pacientes afectados. En una revisión de 387 muertes por trauma no penetrante, fue la segunda causa de mortalidad después del traumatismo craneoencefálico46. En la serie de Mirvis, de 677 pacientes con trauma de tórax, en los que se encontraron anormalidades sospechosas de este tipo de lesión en la radiografía del tórax, solo un 2.8% de estos tuvieron lesión aórtica confirmada17. Un 70% de los pacientes con desgarro de la aorta fallecen en el mimo sitio del accidente. De aquellos que llegan con vida a un hospital, 60% a 70% sobrevivirán si se hace un diagnóstico correcto y un manejo adecuado18. Por lo tanto es imperativo hacer un diagnóstico acertado y rápido. Los mecanismos fisiopatológicos de este tipo de lesión son la desaceleración brusca y una fuerte compresión del mediastino entre los elementos óseos de la pared anterior (manubrio del esternón, clavícula y primera costilla) y posterior (columna vertebral) del tórax. Estos dos mecanismos se encuentran presentes en los accidentes automovilísticos, de aviación, o en caídas de grandes alturas.

En los traumas por desaceleración es frecuente la laceración y el desgarro traumático de la aorta, lo cual generalmente se produce en la región del istmo, inmediatamente distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. En este sitio se producen el 90% de los desgarros traumáticos. Los casos restantes se observan con lesión de la aorta ascendente (5%), o en la aorta descendente a la altura del hiato diafragmático19. El istmo es la porción proximal de la aorta torácica descendente que queda entre el origen de la arteria subclavia izquierda y el sitio de fijación del ligamento arterioso. Esta es una zona de transición entre el cayado aórtico relativamente móvil y la aorta descendente “anclada” en una posición más fija. Histopatológicamente las lesiones pueden ser: a)hemorragia intimal, b)hemorragia intimal con laceración, c) laceración de la media, d) laceración completa de la aorta, e) falso aneurisma, f) hemorragia periaórtica20. En los casos de sección y ruptura completa la mortalidad inmediata es del 90%. Solo un pequeño porcentaje pueden sobrevivir ante una ruptura extensa. En los casos de ruptura parcial, la adventicia puede preservar la continuidad del flujo vascular, al menos temporalmente, con la formación de un seudo-aneurisma, el cual sin embargo se rompe en las primeras 24 horas en el 50% de los casos; solo el 2% de estos pacientes sobreviven sin tratamiento quirúrgico , con un seudo-aneurisma crónico2,8.

La existencia de otras lesiones concomitantes en los pacientes con DAT es la regla más que la excepción, reportándose que entre el 71% y el 78% de estos pacientes tienen otras lesiones asociadas como traumatismos craneoencefálicos, trauma cardíaco, lesiones abdominales y fracturas pélvicas. Es importante destacar especialmente la asociación entre DAT y lesión cardíaca, lo cual se reporta entre en un 21% en la serie de Duke University 22 y un 61.5% en la serie de Kram23, conformando una asociación desafortunada con una mayor tasa de mortalidad que la de la lesión aórtica aislada.

Hay cinco signos radiológicos en la radiografía simple del tórax que deben hacer sospechar la presencia de hemorragia mediastinal y por lo tanto una posible ruptura aórtica2:

1) Un ensanchamiento mediastinal a la altura de la carina, de 8 cm. o más, o alternativamente un diámetro mediastinal en el mismo nivel que equivalga a un 25% o más del diámetro transverso del tórax (figuras No. 4 y 5).

Rx inicial  AP fracturas costales izquierdas y contusión pulmonar.

Figura No.4 Paciente de 30 años, atropellada por un automóvil. Radiografía inicial AP, muestra discreto ensanchamiento mediastinal. Hay fracturas costales izquierdas y contusión pulmonar.

2) Borrosidad de los contornos del cayado aórtico y llenamiento anormal de la ventana aorto-pulmonar.

3) Presencia de un casquete pleural apical y de un derrame pleural izquierdo.

4) Desviación de la tráquea o de una sonda nasogástrica hacia la derecha de la apófisis espinosa de T4, o depresión del bronquio fuente izquierdo (> 40° por debajo de la horizontal), lo cual indicaría la presencia de un hematoma mediastinal.

5) Ensanchamiento de la banda para-traqueal derecha y de las líneas paraespinales.

Rx  control luego de colocar los tubos de toracostomía.

Figura No. 5. Radiografía de control de la misma paciente una hora más tarde, luego de colocar los tubos de toracostomía. Se observa aumento importante del ensanchamiento mediastinal que habla de lesión vascular.

Ante la fuerte sospecha clínica y radiológica de este diagnóstico, el examen de elección subsiguiente debe ser una arteriografía del cayado aórtico (figura No. 6). Debe tenerse un alto índice de sospecha de este tipo de lesiones, por lo que se considera aceptable tener un 80% de aortogramas normales, para poder detectar el 20% restante de lesiones9. La angiografía por sustracción digital (ASD) ha demostrado ser de elección , superior a la angiografía convencional en placas, por ser más rápida, requerir de menor cantidad de medio de contraste intravascular y por estar sujeta a un número menor de errores técnicos y de riesgos potenciales10. Aunque algunos autores han considerado que la TAC helicoidal con contraste I.V. puede ser una buena alternativa como método de valoración del desgarro aórtico, antes de la angiografía48,49, otros autores han concluido y es igualmente mi opinión, que el examen más confiable para concluir o excluir este diagnóstico es el estudio angiográfico .

En un estudio multicéntrico que incluyó 50 grandes centros de trauma en los Estados Unidos y Canadá, se observó que entre 274 pacientes estudiados con DAT, solo en el 32% de estos se les realizó TAC, y en aquellos en los que se realizó este examen con lesión confirmada, la prueba mostró una sensibilidad del 74%,y resultados que fueron catalogados por los radiólogos como equívocos en el 23%, y fue negativa en el 3%45. Sin embargo, el alto número de angiografías negativas en estos pacientes, con los altos costos que estas conllevan , han planteado la inquietud de si la TAC puede ser un buen examen de tamizaje para esta lesión en los pacientes con trauma torácico y con anormalidad o duda en la radiografía simple. Utilizando la TAC dinámica con contraste, y considerando positivos aquellos casos en los que se observó hematoma mediastinal, Mirvis y colaboradores encontraron una sensibilidad de la TAC del 100% y una especificidad del 88%. Si se consideran positivos aquellos con evidencia en la tomografía de anormalidad aórtica , la sensibilidad de la TAC es del 90% y la especificidad del 99.2%17.

En un meta-análisis que incluyó 3.618 pacientes, se encontró una sensibilidad de la TAC con contraste del 99.3%, y una especificidad del 87.1% para el hematoma mediastinal , y una sensibilidad del 97%, y una especificidad del 99.8% para la irregularidad aórtica, como signo de lesión traumática de la aorta17. En un estudio multicentrico que incluyó más de mil pacientes con trauma no-penetrante del tórax, Dyer y colaboradores reportan además de una sensibilidad del 100% de la TAC con contraste, y un valor predictivo negativo del 100%, lo que permite descartar desgarro aórtico en aquellos pacientes con una TAC con contraste i.v. en bolo normal48.

Arteriografía aórtica Sustracción Digital

Figura No. 6 Arteriografía aórtica Sustracción Digital. Proyección oblicua para el cayado, en la misma paciente. Se observa imagen de “cintura” de la aorta torácica descendente, con un área de estrechez (pseudo-coartación) (flecha negra), y seudoaneurisma en el nacimiento de la carótida izquierda (flecha blanca)

La radiografía simple del tórax con el paciente erecto o semi-erecto, en la que se demuestre un mediastino de tamaño y aspecto normal, excluye la posibilidad de una lesión vascular importante del mediastino, de forma confiable, con un valor predictivo negativo del 98%4, 29. El hallazgo anormal más frecuente en la radiografía simple del tórax es el ensanchamiento mediastinal (85%), seguido de el borramiento del botón aórtico (24%). En la serie del estudio multicéntrico de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma, solo 7% de los pacientes tuvieron una radiografía del tórax negativa45. Si la radiografía muestra signos de ensanchamiento mediastinal o una probable anormalidad de origen vascular, debe procederse a un examen confirmatorio de el estado de la aorta torácica. Si el mediastino está francamente ensanchado y es claramente anormal, puede procederse a la angiografía directamente. Si el examen es dudoso, debe procederse a realizar una TAC con contraste antes de la angiografía. La TAC helicoidal con contraste debe igualmente realizarse en aquellos pacientes hemodinámicamente estables, con ensanchamiento mediastinal u otros signos radiológicos de hematoma mediastinal en quienes la angiografía aórtica fue normal, para buscar la explicación de estos hallazgos radiológicos. Sin embargo, como ya se mencionó, existe una tendencia a utilizar cada día más la TAC Helicoidal con contraste como método de valoración en todos los pacientes antes de realizar la angiografía54,55. En la siguiente tabla se muestra el algoritmo de la evaluación por imágenes diagnósticas que hemos adoptado en nuestra institución (tabla No. 1).

Tabla No 1 Desgarro aórtico traumático

Desgarro aórtico traumático

Los hallazgos directos de la TAC con contraste que indican lesión aórtica son la presencia de un seudo-aneurisma, desgarro o irregularidad intimal (“flap” o colgajo), anormalidad del contorno aórtico, disminución en el calibre de la aorta descendente o seudocoartación aórtica17.Los signos indirectos más importantes son la presencia de un hematoma mediastinal y el derrame pleural izquierdo (figuras No. 7 y 8 ).

 TAC helicoidal con contraste con trauma cerrado del tórax y desgarro aórtico

Figura No. 7 TAC helicoidal con contraste. Paciente con trauma cerrado del tórax y desgarro aórtico. Se observa hematoma extenso del mediastino, que por su localización periaórtico debe hacer pensar siempre en lñesión traumática d la aorta. Se observa rechazo del esófago con una sonda nasagástrica hacia la derecha, por el hematoma mediastinal.

TAC helicoidal con contraste hematoma periaórtica y mediastinal

Figura No. 8 TAC helicoidal con contraste en el mismo paciente. El hematoma periaórtica y mediastinal se extiende hasta la región torácica media. Se observa fractura costal izquierda y vertebral transversal de T6. Contusión pulmonar izquierda extensa.

Los errores diagnósticos de la TAC con contraste se han reportado con resultados disímiles en las diferentes series publicadas, lo cual probablemente está en relación a las diferentes técnicas de exploración utilizadas y a la experiencia de los distintos grupos. Los falsos positivos van desde el 0% hasta el 39%, mientras que los falsos negativos son de un 0.7%32. Afortunadamente los falsos negativos son muy raros, lo cual sería más perjudicial para el paciente, ya que los falsos positivos generalmente pasan a angiografía pre-operatoria. Los falsos positivos pueden estar dados por tejido tímico, atelectasias periaórticas, o derrames pleurales adyacentes al mediastino o a la aorta, simulando un hematoma mediastinal32.

La técnica ideal para la TAC con contraste debe incluir cortes finos de 3 a 5 mm. de espesor, con un bolo adecuado de contraste yodado I.V. ( 100 a 150 ml, o 1 a 2 ml/ Kg. de peso), con técnica helicoidal y con inyector mecánico. Las reconstrucciones tridimensionales pueden ser de alguna utilidad para facilitar la visualización de las lesiones y para una mejor visualización de esta por parte del cirujano.

Otras causas de hematoma mediastinal son las fracturas esternales, las fracturas de la columna vertebral, u otro tipo de lesiones vasculares como las de origen arterial por lesión de los vasos braquicefálicos, o bien lesiones de origen venoso. Adicionalmente los pacientes con DAT, en un 3% a un 4% presentan otras lesiones de grandes vasos . La severidad del trauma que produjo la lesión traumática de la aorta, puede igualmente producir lesiones óseas severas como fracturas y luxaciones de la columna vertebral en estos mismos pacientes. Aproximadamente un 15% de los pacientes con desgarro aórtico traumático presentan lesiones de la columna vertebral, que pueden ser la principal causa de morbilidad a largo plazo, (figura No.9)45, 53. Hasta un 40% con lesión traumática de la aorta presentan lesiones cerebrales53,54.

Otras modalidades diagnósticas como la ecografía trans esofágica han demostrado resultados interesantes en cuanto a su capacidad diagnóstica para esta lesión . En el estudio multicéntrico, solo se realizó este examen en 30 pacientes (10.9%), lo que muestra la baja preferencia en los centros de trauma por su utilización, o su baja disponibilidad. El examen fue positivo para lesión aórtica en el 80% de estos, equívoco en el 17% y negativo en el 3%45.

Embolia Tráquea y Bronquios Centrales, Trauma

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