|Jueves, septiembre 18, 2014

Prevalencia de Asma y otras Enfermedades Alérgicas, Material y Métodos  

Objetivo primario. Determinar la prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas (rinitis, dermatitis atópica) en una muestra poblacional de las principales ciudades de Colombia. En este informe se describen los datos preliminares de Santa Fe de Bogotá.

Objetivo secundario. Describir los principales factores predisponentes (etiológicos) que pueden influir en la génesis de estas entidades en el país. Establecer los principales signos y síntomas de presentación, al igual que la severidad, de estas enfermedades en Colombia, determinar el impacto económico desde el punto de vista del paciente y su familia, medisnte la estimación de costos directos e indirectos asociados con la enfermedad y su manejo farmacológico y no farmacológico, describir la frecuencia de consulta a medicina tradicional y no tradicional de pacientes con asma y otras enfermedades alérgicas en el país y comparar resultados obtenidos con esfuerzos equivalentes que han seguido una metodología similar en otras poblaciones y países.

Diseño de investigación. Esta es un estudio observacional descriptivo de corte transversal (encuesta) poblacional, en las principales ciudades del país. El estudio tendrá un parte analítica en la que se compararán prevalencia de las diferentes entidades, las consultas, los factores predisponentes y los costos, en función de ciudad, sexo, grupos de edad y estatus socioeconómico.

Criterios de inclusión. Toda persona mayor de 1 año de edad y menor de 60 años, de ambos sexos, que resultase elegida del marco muestral escogido, por el tiempo de duración del estudio.

Criterios de exclusión. A) Personas habitantes de ancianatos, hospitales, u otras instituciones para manejo de pacientes crónicos, escuelas y colegios para discapacitados. B) Personas con estado de conciencia alterado o estados demenciales que no permitieran el recolectar la información pertinente, sin que se pueda interrogar a un familiar. C) Personas residentes fuera del perímetro urbano de las ciudades escogidas.

Identificación de ciudades . Las ciudades en Colombia que se escogerán para realizar el estudio dependerán de la disponibilidad, liderazgo y compromiso de adhesión al protocolo general, de investigadores en las mismas, así como de la financiación que se obtenga. Se tendrá en cuenta además altura sobrre el nivel del mar, región geografica (norte, sur, oriente,occidente,centro) y época del año en la que se realiza el estudio. Hasta el momento existente compromiso formal de investigadores para coordinar el estudio en Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla, y Bucaramanga.

Estrategias de muestreo. Por razones logísticas y de comparabilidad con esfuerzos previos , hemos optado por identificar en una primera etapa todas las entidades educativas no universitarias (colegios , escuelas), no especiales (i.e., que atiendan sub-poblaciones de discapacitados) en el área geográfica urbana de cada ciudad. Una vez delimitado el marco muestral de las escuelas, se recogerá una muestra estratificada de las mismas donde los estratos estarán determinados por densidad geográfica y nivel económico (estratos 1 a 6).

EL número de escuelas por ciudad escogidas en la muestra no será menor de 10 (idealmente 20) para asegurar representatividad. Previa autorización de la seccional de salud y educación correspondientes, el sector de cada colegio será contactado por el investigador principal de cada ciudad para solicitar el permiso correspondiente. Si una escuela rehusa ingresar al estudio, a pesar de asegurar el concurso de la seccional de salud y de educación correspondientes, entonces la escuela será reemplazada estrictamente al azar por otra en el mismo estrato socioeconómico y geográfico.

Posteriormente, se identificarán cursos en donde recoger el número de muestras necesario de los grupos de edad entre 5 y 18 años. En cada curso, la lista de niños matriculados se usará para identificar todos los niños elegibles, aunque el día de la encuesta no asistan; los no asistentes se identificarán y se buscarán para minimizar sesgos de selección. En caso que se requiera un número de sujetos por curso (y por escuela) menor que el número de estudiantes del curso, se procederá a escoger de la lista de matriculados, una muestra estrictamente al azar. Las familias de los estudiantes seleccionados serán contactadas telefónicamente y entrevistadas durante una visita domiciliaria. A su vez, los domicilios de estos sujetos serán usados para identificar y entrevistar la población de los grupos de edades entre 1y 4 años, de la vivienda inmediatamente enfrente y la de al lado. La selección de la persona a entrevistar en estas familias se realizará mediante un censo domiciliario utilizando tablas pre diseñadas para selección aleatoria.

Para los menores de 5 años, el acudiente del niño será entrevistado. En caso de no estar presente en el momento de la encuesta la persona mayor de 16 años, se establecerá, una cita más adelante. En casos de inquilinatos, se hará una lista de las diferentes familias que lo compren, de las cuales se escogerá una de ellas al azar.

Esta metodología de muestreo tiene las ventajas de mayor facilidad para reclutamiento el tamaño de muestra por la asistencia (y por ende captura) de los estudiantes al colegio, y que es concordante con la metodología sugerida por el ISAAC, con cuyo resultado se quiere comparar la experiencia colombiana. Tiene las desventajas que la muestra de viviendas derivada del método de selección no es estrictamente aleatoria, y que la muestra únicamente de niños que asisten al colegio puede dar una frecuencia sesgada de los estimativos (hacia niños de mejor estatus socioeconómico y menos enfermos), especialmente si se limita la selección a los niños asistentes durante las actividades del estudios. Como se enució arriba, nosotros hemos minimizado este sesgo escogiendo la muestra d colegios tanto públicos como privados, teniendo un número amplio de colegios, y no excluyendo sujetos por su no-asistencia al colegio el día de la encuesta.

Tamaño de Muestra. El cálculo de tamaño de la muestra se ha basado en los siguientes parámetros: la proyección de la población colombiana (sin estratificar por edad) esperada para 1995, la prevalencia esperada de cada una de las entidades a investigar, para lo cual se ha usado estimativos de estudios nacionales e internacionales encontrados en Medline desde 1986; la variabilidad de muestreo con referencia al parámetro poblacional que se tolerara (1-2%) y la confiabilidad que tendremos de la variabilidad tolerada, la cual hemos manteniendo fija en 95%.

El tamaño de muestra seleccionado debe ser escogido con base en la entidad que necesite más individuos para su recolección; en este caso, correspondería a 1.500 personas aproximadamente, si se quiere una precisión de 2% alrededor del estimativo, para toda Colombia. Si se desea precisión adecuada (como la que se ha calculado) por estratos de edad o sexo, el tamaño de muestra será obviamente mayor, alrededor de 1.500 encuestas por grupo de edad, por sexo o por ciudad. Para la gran mayoría de situaciones, 1.000 encuestas por ciudad podrían suministrar excelente precisión para la mayoría de los subgrupos enunciados anteriormente; por lo tanto hemos escogido este último tamaño de la muestra, con la excepción de Santa Fe de Bogotá, donde la muestra será de 2.000 personas.

Muestra de Sangre. A aquellos sujetos con probabilidad moderada alta de asma por encuesta, se les ofrecerá hacerles un exámen de sangre para recolectar las pruebas necesarias(RAST, IgE total). La escogencia de estas personas será estrictamente basados en su respuesta positiva a las preguntas “¿Ha tenido en el último año ruidos en el pecho al respirar?”.

Una vez seleccionados los sujetos elegibles para toma de muestra de sangre, será citados para la correspondiente toma. Para garantizar el cumplimiento de esta cita se retribuirá el costo de trasporte de los sujetos, aquellos que no cumplan con la cita serán contactados telefónicamente y en caso requerido visitados para la toma de muestra. La muestras de sangre tendrá un proceso inicial en la ciudad donde han sido tomadas, separando el suero y congelándolo a –700, posteriormente serán enviados al Instituto de Investigaciones Inmunológicas de la Universidad de Cartagena para la realización de pruebas específicas (RAST e IgE total)

Procesamiento de la información. Cada cuestionario terminado será revisado por la encuestadora y el coordinador del estudio en cada ciudad, antes de ser enviado a la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la PUJ para su análisis. El envío de los cuestionarios se hará por correo certificado. Una vez recibidos los cuestionarios, estos serán revisados manualmente, y codificados anónimamente en lo que refiera a persona y ciudad. Cuestionarios con datos faltantes serán identificados y los respectivos coordinadores regionales contactados para recuperar la información. La información será entonces incorporada a una base de datos explícitamente diseñada para este propósito, que incorpora filtros que permitan controlar la calidad de la disipación de los datos. Posteriormente, la calidad de la información será revisada mediante un programa estadístico que evalúa datos fuera de rango y datos faltantes; estos serán cotejados manualmente con los cuestionarios.

Análisis Estadístico. Los datos serán analizados por los paquetes análisis estadísticos SPSS y STATA. Los datos serán caracterizados de manera descriptiva por medidas de tendencia central (promedio, mediana) y medidas de dispersión (rango, desviación estándar) para quellos datos continuos tales como edad, ingreso per per, RAST, IgE, y por proporciones y porcentajes para aquellos datos categóricos tales como sexo, síntomas, presencia o no de factores de riesgo, presencia o no de entidades bajo estudio, y uso o no de medicina tradicional o no tradicional. Finalmente, se obtendrán intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Posteriormente se utilizarán exámenes estadísticos para evaluar hipótesis de investigación. Evaluaremos diferencias en prevalencia de las diferentes entidades en función de la edad, del sexo, de factores de riesgo conocidos en la literatura y de la ciudad, mediante el test t de Student y el chicudrado. Finalmente, utilizaremos análisis estratificado y de regresión logística para evaluar confusión e interacción entre múltiples variables independientes, y para considerar la importancia relativa de cada variable en su capacidad explicatoria de los diferentes diagnósticos.

Como ejemplos de algunos análisis analíticos, estamos interesados en evaluar los cambios en la prevalencia de las diferentes entidades utilizando sólo definiciones epidemiológicas y cuando se utiliza además las variables de muestra de sangre (RAST, IgE), la frecuencia relativa de los factores de riesgo en aquello definidos como asma, rinitis y dermatitis atópica (casos) y aquellos sin asma u otra enfermedad alérgica (controles). La distribución de casos y controles con relación a cada uno de estos factores será comparada con el test de Chi cuadredo o el test exacto de Fisher sí es necesario. La comparación de casos y controles con respecto a variables continuas se basará en métodos tradicionales de resumen de datos (promedio, desviación estándar, rango), y en el uso del test t de student o ANOVA para la evaluación de significancia estadística.

Nosotros utilizaremos el riesgo relativo indirecto (razón de suertes u “oddsratio”), el cual es similar a la razón de suertes de prevalencias, como la medida básica para resumir riesgo, tratando de hacer inferencia sobre la razón de densidad de incidencia, a la cual aproxima bajo condiciones estables de la población, si la exposición no es un factor pronóstico, y si la enfermedad no afecta el estatus de expuesto o no expuesto, lo cual se asumirá. Nosotros inicialmente calcularemos el riesgo relativo indirecto crudo entre exposición a cada uno de los factores de riesgo y enfermedad alérgica y su distribución entre casos y controles, pero los datos serán escrutinizados posteriormente con estratificación por grupos de edad, sexo y ciudad, así el diagnóstico (si aplica), tiempo desde el diagnóstico (si aplica), estatus socioeconómico y otras potenciales de confusión.

El procedimiento de Mantel-Haenzel y su test de chi cuadrado se usará para obtener un RRI ajustado global que resuma los estratos usados, y también para desarrollar intervalos de confianza del 95% alrededor del estimativo. Se practicará un test de homogeneidad para evaluar lo apropiado de la obtención de un RRI ajustado global. Estos análisis serán seguidos de análisis de regresión logística para ajustar también por la presencia de variables de confusión y evaluar enteracción. Nosotros usamos la regresión logística basados en los resultados de los análisis estratificado; además, la consistencia de cada hallazgo será investigada por análisis de tendencias (duración de exposición y dosis o cantidad de la misma), especialmente en la variables continuas que sean inicialmente categorizadas: edad, años de exposición a tabaquismo, número de años_ paquete y exposiciones ocupacionales.

Análisis adicionales que estan planeados incluyen el establecer si la severidad de la manifestación de las entidades varía en los casos con utilización de medicina tradicional o no tradicional, estratificando por sexo, estatus socioeconómico y factores de riesgo; y el impacto económico de los casos de alergia en función de sexo, edad, estatus socioeconómico y severidad de la entidad.

Instrumentos: Los cuestionarios utilizados por el estudio estarán basados en investigaciones previas nacionales e internacionales, específicamente para obtener concordancia con el ISAAC. Las definiciones de caso y severidad se establecerán por la presencia de síntomas angulares de enfermedad, y no por referencia a diagnósticos previos hechos en los sujetos(aunque estos se preguntarán). Se llevará a cabo un estudio piloto inicial sobre cómo se diligencia el cuestionario, dificultades encontradas, tiempo requerido y errores, antes de elaborar la versión final.

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