REVISTA DE NEUMOLOGÍA

 

El hilio pulmonar es un área anatómica localizada de forma imprecisa entre el mediastino medialmente y el tejido pulmonar lateralmente, que contiene bronquios, arterias y venas pulmonares y sistemáticas, nervios autonómicos y ganglios linfáticos. La sensibilidad de la radiografía simple del tórax para detectar metástasis a ganglios linfáticos hiliares a partir de Ca broncogénico es baja, con una exactitud diagnóstica de la tomografía oblicua del hilo a 55; en la detección de edenopatías hiliarés, se ha informado entre un 75% y un 80%. Por el contrario, la TAC con contraste, en adquisiciones dinámicas, ha demostrado una exactitud diagnóstica dell 96%. Una adecuada técnica de TAC, con un bolo de medio de contraste IV, y con cortes delgados en la región de los hilos pulmonares, permite claramente diferenciar entre las estructuras vasculares, y es hoy por hoy el examen de elección para su valoración.

Figura No 1. Clasificación de los ganglios linfáticos mediastinales, de acuerdo a la American Thoracic Society.
2R Ganglios linfáticos paratraqueales superiores derechos.
2L Ganglios linfáticos paratraqueales superiores izquierdos.
4R Ganglios linfáticos paratraqueales inferiores derechos.
4L Ganglios linfáticos paratraqueales inferiores izquierdos.
5 Ganglios linfáticos de la ventana aorto-pulmonar.
6 Ganglios linfáticos mediastinales anteriores anteriores (prevalculares)
7 Ganglios linfáticos subcarinales.
8 Ganglios linfáticos paraesofágicos. 
9 Ganglios linfáticos de los ligamentos pulmonares derecho e izquierdo.
10R Ganglios linfáticos traqueobronquiales derechos.
10L Ganglios linfáticos peribronquiales izquierdos
11 Ganglios linfáticos intrapulmonares.
14 Ganglios linfáticos diafragmáticos superiores.(con asterisco* se señalan quellos que pueden ser demostrados por mediastinoscopia) 

Figura No 2. TAC helicoidal, en la que se demuestran ganglios anormalmente prominentes en la región subcarinal, en una paciente con sarcoidosis confirmada histológicamente.

La Resonancia Magnética (RM) también es un gran examen de gran utilidad en la detencción del agrandamiento de ganglios linfáticos en el tórax, especialmente en el mediastino y en los hilos pulmonares. La gran ventaja que este método puede tener sobre la TAC es la de no requerir del uso de medio de contraste yodado por lo que en pacientes con influencia renal, asma, antecedentes atópicos o de reacciones adversas anteriores a medios de contraste yodado, la RM el contraste relativo entre la ausencia de señal del pulmón, de la vía aérea y de las estructuras vasculares, es lo que permite la identificación de los ganglios linfáticos anormales. Generalmente sólo se requieren secuencias ponderadas en T1 para este propósito, tanto en planos axial como coronal (Figura No 3). Su principal limitación radica en su incapacidad de permitir una valoración |confiable del parénquima pulmonar, como detectar intersticio pulmonar.

Figura No3. Resonancia magnética, en el plano axial, en secuencia de pulso Spin Echo T1, en la misma paciente anterior, con sarcoidosis, en la que se observa un importante crecimiento ganglionar mediastinal retrocardiaco, e inmediatamente anterior a la columna vewrtebral.

Los diagnósticos diferenciales ante la presencia de crecimiento en el tamaño de los ganglios linfáticos en cualquiera de los diversos territorios anatómicos descrito son múltiples.

Causas frecuentes:

  1. Tuberculosis (muy característico en primoinfección) 
  2. Micosis (Histoplasmosis, Cocodioidomicosis y Blastomicosis
  3. SIDA (Pneumocystis carinii, citomegalovirus microbacterias atípicas, sarcoma de Kaposi y Linfoma)
  4. Carcinoma broncogenético
  5. Linfoma y leucemia
  6. Metástasis
  7. Neumococinosis (enfermedad de los trabajadores de carbón y silicosis en la que pueden estar extensamente calcificados con un patrón laminar en capas, conocido como en “cáscara de huevo”)
  8. Sarcoidosisi.

Causas infrecuentes:

  1. Amiloidosis
  2. Enfermedad de Castlema (Hiprrplasia linfática Nodular Gigante)
  3. Colagenosis (Artritis reumatoidea, Lupus E.S., Enfermedad mista del Colágeno).
  4. Reacciones a drogas (hidantoina, metrotrexate).
  5. Alveolitis alérgica extrínseca.
  6. Infecciones infrecuentes como Anthrax, Tularemia, Plaga, Brucelosis.
  7. Infecciones virales (Mononucleosis infecciosa, varicela, rubéola, fiebre por arañazo de gato).
  8. Granulomatosis de Wegener.
  9. Eritema nodoso.
  10. Adenomegalias idiopáticas o inespecíficas.

Los estudios con imágenes diagnósticas son importantes, particularmente con la TAC, no sólo para identificar la presencia y de ganglios agradados sino también para detectar hallazgos anormales en sitios como parénquima pulmonar los cuales junto con la información clínica nos ayudan a precisar la patología subyacente. Ante la presencia de crecimiento de ganglios linfáticos extratorácicos como en las regiones auxiliares, o en las regiones supraclaviculares, muchos de los diagnósticos diferenciales ya mencionados deben también ser considerados.

 

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